پیش درآمدی بر پرخوری عصبی

اختلالات خوردن[1]، در سراسر تاریخ جامعه، ما را به ستوه آورده و تا امروز نیز ادامه دارد و یکی از موردتوجه‌ترین اختلالات روانی/ روان‌تنی[2] به شمار می­روند. این دسته از اختلالات باعث ایجاد اشکال در سلامت جسمی و عملکرد روانی می­شوند و کیفیت زندگی فرد مبتلا را مختل می­کنند، همچنین ممکن است سبب افزایش مرگ­و­میر شوند. علت اصلی این اختلالات هنوز به‌خوبی شناخته ‌نشده و درمان آن‌ها مشکل است، همچنین بسیاری از بیماران تمایلی به استفاده از درمان‌های کنونی ندارند. اگرچه اختلالات خوردن هم زنان و هم مردان را در برمی­گیرد؛ اما زنان تقریباً 10 برابر بیشتر از مردان تشخیص این اختلال را دریافت می‌کنند. به‌طور اخص، به ازای هر یک‌میلیون مردی که تشخیص اختلال خوردن را دریافت می­کند، به 10 میلیون زن برچسب این اختلال زده می­شود (انجمن ملی اختلال خوردن، 2005). بر اساس این آمارها، چنین استنباط می­شود که زنان در قیاس با مردان به‌احتمال بیشتری به اختلال خوردن دچار می­شوند (مؤسسه­ی غربال­گری سلامت روانی، 2005). حدود 5/0% تا 7/3% از زنان از بی­اشتهایی عصبی و 1/1% تا 2/4% از پراشتهایی (پرخوری) عصبی در طول زندگی‌شان رنج می­برند (موسسه­ی ملی، سلامت روانی، 2001). بااین‌حال، این آمارها بر اساس اختلال خوردن گزارش­شده و تشخیص داده‌شده، مبتنی هستند. کارشناسان تخمین می­زنند که علاوه بر اختلالات خوردن گزارش­شده و تشخیص داده‌شده، تقریباً 25 میلیون نفر با یک اختلال پرخوری یا رفتار تغذیه­ای مختل شده که کمتر بالینی گزارش می‌شوند، دست‌به‌گریبان هستند. اصطلاح اختلال­های خوردن مقوله‌ای کلی از آشفتگی­های تغذیه­ای است.

انواع اختلالات خوردن

در حال حاضر پرکاربردترین تعریف برای اختلالات خوردن توسط انجمن روان­پزشکان آمریکا در ویرایش چهارم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی[3] ارائه‌ شده است.

بر این ‌اساس اختلالات خوردن در سه دسته­ی کلی بی‌اشتهایی عصبی[4]، پرخوری عصبی[5] و اختلالات خوردن تصریح نشده[6] طبقه‌بندی می‌شوند.

بی­اشتهایی عصبی

مشخصه­ های اصلی بی­اشتهایی عصبی عبارت است از کاهش وزن یا عدم وزن­گیری طی یک مرحله‌ی رشدی که منجر به وزنی گردد که کمتر از 85 درصد وزن مناسب برای قد و سن باشد. ترس شدید از افزایش وزن، تصویر ذهنی مختل از بدن و حداقل سه دوره­ی متوالی بدون عادت ماهیانه (آمنوره) می­باشند. اگرچه در حال حاضر، وجود آمنوره برای تشخیص این اختلال ضروری است، اهمیت این نشانه چندان واضح نیست. ازاین‌رو کارگروه اختلالات خوردن در تدوین ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-V) پیشنهاد داده است تا این نشانه برای تشخیص بی­اشتهایی عصبی حذف شود. بی­اشتهایی عصبی، خود به دو زیرگروه محدودکننده[7] و پرخوری/ پاک­سازی[8]، تقسیم می­شود. در زیرگروه محدودکننده، بیماران به‌طور منظم از یک رژیم غذایی کم­کالری پیروی می­کنند؛ ولی بیمارانی که در زیرگروه دوم قرار می­گیرند، به‌طور منظم دوره­های پرخوری با رفتارهای جبرانی[9] یا بدون آن را تجربه می­کنند.

 

پراشتهایی عصبی

مشخصه­ی اصلی پراشتهایی عصبی، پرخوری و پاک­سازی پس ‌از آن است. پرخوری عبارت از خوردن حجم زیاد و غیرطبیعی غذا طی یک بازه­ی زمانی مشخص، همراه با احساس عدم کنترل بر غذا خوردن در آن مقطع زمانی است. در این اختلال، رفتارهای جبرانی پس از پرخوری رخ می­دهد که ممکن است شامل استفراغ، استفاده از مسهل، مدر، تنقیه یا سایر داروها، روزه­داری و یا ورزش شدید باشد. بیماران مبتلابه پراشتهایی عصبی، اغلب در فواصل نامنظم غذا می­خورند و زمان‌های طولانی روزه­داری سبب ایجاد احساس وسوسه­ی شدید به غذا و به‌تبع آن، دوره­های پرخوری و پاک­سازی می­شود. بیماران مبتلابه پراشتهایی عصبی ممکن است مانند افراد مبتلا به بی­اشتهایی عصبی، دچار تصویر ذهنی مختل از بدنشان و ترس زیاد نسبت به افزایش وزن باشند. در حال حاضر اگر در بیمار، پرخوری و رفتارهای جبرانی متعاقب آن در زمینه‌ی کاهش وزن و آمنوره رخ دهد، تشخیص پزشک بی‌اشتهایی عصبی خواهد بود. باید بر این نکته تأکید نمود که وزن اغلب بیماران مبتلا به پراشتهایی عصبی در محدوده­ی طبیعی قرار دارد.

اختلال خوردن تصریح نشده

اختلال خوردن تصریح نشده، تشخیصی با طیف گسترده است و شامل بیمارانی می­شود که علائم مشابه با بی‌اشتهایی یا پرخوری عصبی دارند؛ ولی همه­ی شاخص­های تشخیصی، این دو اختلال در آن‌ها وجود ندارد. علاوه‌براین، اختلال خوردن تصریح نشده، طیفی از رفتارهای غیرطبیعی مرتبط با خوردن؛ مانند اختلال پرخوری و تریاد ورزشکار زن[10] را در برمی‌گیرد.

بیماران مبتلا به اختلال پرخوری، به‌طور مفرط غذا می­خورند؛ ولی رفتارهای جبرانی اشاره‌شده در مورد پر­اشتهایی عصبی را ندارند. تریاد ورزشکار زن، سندرمی است که در ورزشکاران زن دیده شده است و از سه حالت مرتبط با هم شامل دریافت انرژی پایین (با یا بدون اختلال در غذا خوردن)، اختلال قاعدگی و کاهش تراکم معدنی استخوان تشکیل می‌شود. کاهش انرژی دریافتی ممکن است ناشی از مسائل مرتبط با تصویر ذهنی از بدن، تمایل به بهبود عملکرد ورزشی و یا عدم اطلاع از نیازهای واقعی متابولیک بدن در ارتباط با نوع فعالیت ورزشی در این افراد باشد. مصرف بیشتر انرژی در مقایسه با میزان کالری دریافتی، سبب مهار محور هیپوتالاموس، هیپوفیز، تخمدان و درنتیجه کاهش تولید استروژن و از دست رفتن توده­ی استخوانی می­شود.

پرخوری عصبی

مطابق تعاریف ارائه‌شده در DSM-IV، اختلال پرخوری در طبقه‌ی سوم اختلالات خوردن؛ یعنی «اختلال خوردن تصریح نشده» قرار می­گیرد. چنان چه اشاره شد، اختلال خوردن تصریح نشده، شایع­ترین دسته از اختلالات خوردن را تشکیل می­دهد. این مسئله که DSM-IV اغلب بیماران را در دسته­ای قرار می­دهد که تعریف مشخصی برای آن ارائه نشده، یکی از نقاط ضعف DSM-IV به شمار می‌آید. بااین‌حال در DSM-V که نسخه­ی نهایی آن در ماه مِی سال 2013 میلادی منتشر خواهد شد، این مشکل برطرف شده است. در DSM-V اختلال پرخوری به‌طور جداگانه به‌عنوان یکی از انواع اختلالات خوردن معرفی ‌شده است.

بر اساس DSM-IV-TR، پرخوری شامل بلع مقدار زیادی از غذا به‌طور نامعمول و احساس فقدان کنترل در طول دوره‌ی خوردن است که به میزان حداقل دو بار در هفته و به مدت شش ماه رخ دهد. در این اختلال، رفتارهای جبرانی پس از پرخوری؛ شامل استفراغ، استفاده از مسهل، مدر، تنقیه یا سایر داروها، روزه­داری و یا ورزش شدید رخ می‌دهد. این اختلال ویژگی­هایی همچون خوردن تا حد ترکیدن، خوردن زمانی که فرد واقعاً گرسنه نیست، تنها خوردن و احساس افسردگی یا گناه دارد.

 

در تعریفی دیگر، پرخوری عصبی؛ تکرار دوره­های پرخوری و رفتارهای جبرانی نامتناسب از دو بار در هفته به ‌یک‌بار در هفته در طی سه ماه گذشته است. معیارهای تشخیصی آن؛ شامل خوردن، در دوره­های زمانی منفصل (به‌طور مثال هر دوره دو ساعت) و مقدار غذایی مشخصاً بیشتر از مقدار غذایی است که اکثر مردم در دوره­های زمانی و موقعیت­های مشابه می­خورند؛ احساس عدم کنترل بر خوردن در طی دوره­های (به‌طور مثال فرد احساس می­کند نمی­تواند خوردن را متوقف کند یا کنترلی بر این‌که چه می­خورد و چه مقدار می­خورد ندارد) غذا خوردن با سرعت بیشتر از هنجار؛ غذا خوردن تا زمانی که احساس پر بودن ناراحت‌کننده‌ای به فرد دست دهد؛ خوردن مقدار زیادی از غذا زمانی که فرد به‌طور فیزیکی احساس گرسنگی نمی­کند؛ تنها غذا خوردن به دلیل احساس شرمندگی از میزان غذایی که می­خورد؛ احساس انزجار از خود و افسردگی با احساس گناه زیاد بعد از پرخوری. پرخوری حداقل یک­بار در هفته به مدت سه ماه اتفاق می­افتد؛ پرخوری با استفاده­ی مکرر از رفتارهای جبرانی نامناسب مرتبط نیست و منحصراً در طی دوره­های بی­اشتهایی عصبی و پرخوری عصبی اتفاق نمی­افتد. به­طور­کلی، در تشخیص اختلالات پرخوری، علاوه بر احساس درماندگی در مقابل پرخوری، وجود حداقل سه مورد از این موارد لازم است: غذا خوردن با سرعتی بسیار بیشتر نسبت به حالت عادی خوردن، غذا خوردن تا زمان احساس سیری آزاردهنده، خوردن مقادیر زیادی از مواد غذایی در زمان احساس عدم گرسنگی ازلحاظ جسمی، به‌تنهایی غذا خوردن به دلیل احساس خجالت نسبت به میزان زیاد غذایی که فرد می­خورد، احساس تنفر نسبت به خود، افسردگی یا احساس گناه شدید پس از پرخوری. بیماران مبتلابه پرخوری عصبی، اغلب در فواصل نامنظم غذا می‌خورند و زمان‌های طولانی روزه­داری سبب ایجاد احساس وسوسه­ی شدید به غذا و به‌تبع آن دوره­های پرخوری و پاک­سازی می­شود.

برای اولین بار در سال 1959، استونکارد، مشاهدات بالینی خود مبنی بر این‌که برخی افراد چاق، دوره­های پرخوری مضطرب کننده و غیرقابل­کنترل دارند را منتشر نمود. او نوعی اختلال خوردن را مطرح کرد و آن را این‌گونه توصیف نمود: مقدار زیادی از غذا در مدت‌زمان کوتاهی مصرف می‌شود. او اشاره کرد که پرخوری با یک رویداد تسریع‌کننده‌ی خاص همراه بوده و پریشانی و احساس گناه به دنبال آن رخ می‌دهد. چهل سال بعد مشاهدات بالینی استون کارد منجر به توصیف اختلال پرخوری شد.

بیماران مبتلابه پرخوری عصبی ممکن است مانند افراد مبتلابه بی­اشتهایی عصبی، دچار تصویر ذهنی مختل از بدنشان و ترس زیاد نسبت به افزایش وزن باشند. در حال حاضر، اگر در بیمار، پرخوری و رفتارهای جبرانی متعاقب آن در زمینه‌ی کاهش وزن و آمنوره رخ دهد، تشخیص پزشک بی­اشتهایی عصبی خواهد بود. باید بر این نکته تأکید نمود که وزن اغلب بیماران مبتلا به پرخوری عصبی در محدوده­ی طبیعی قرار دارد.

اختلال پرخوری احتمالاً رایج­ترین اختلال خوردن است و تخمین زده‌شده است که تقریباً دو درصد همه­ی بزرگ‌سالان در ایالت متحده از این اختلال رنج می­برند. اگرچه اختلال پرخوری به افراد چاق محدود نمی­شود، این اختلال تشخیص رایج در این گروه است، خصوصاً در میان مراجعانی که به دنبال درمان برای مشکل چاقی خود هستند. بیش از 30 درصد افرادی که چاق هستند و آن‌هایی که تلاش می­کنند وزن کم کنند، ممکن است از این اختلال رنج ببرند.

تحقیقات نشان می­دهد که نیمی از افراد مبتلا به پرخوری چاق هستند. چاقی[11] که با اختلال پرخوری و اعتیاد به غذا همراه است، امروزه در جهان بسیار شایع بوده و میلیون­ها نفر از آن رنج می­برند. بیماری­های زیادی متأثر از چاقی است. نتیجه این‌که تلاش­های زیادی برای کاهش وزن افراد صورت می­گیرد؛ اما درمان‌های اخیر پزشکی برای این بیماری در درازمدت بی‌تأثیر و ناپایدار است. مشخص کردن علت پرخوری مشکل است و به نظر می­رسد که این اختلال از همبستگی چندین علت به وجود می­آید و درمان باید مسائل جسمانی، مشکلات رفتاری و مسائل روان­شناختی را در برگیرد. ازاین‌رو، مشخص کردن نقش متغیرهای روان­شناختی در چاقی و اختلال پرخوری حائز اهمیت است.

آغازگرهای پرخوری عصبی

ازجمله آغازگرهای پرخوری عصبی عبارت‌اند از:

• فشارهای اجتماعی و فرهنگی برای داشتن بدنی لاغر و متناسب؛
• تأکید فرهنگ بر لاغری و زیبایی؛ به‌ویژه در زنان جوانی که با تصاویر رسانه‌ای غیرواقعی و ایده آل بمباران می‌شوند؛
• داشتن بستگانی که دچار پرخوری عصبی هستند یا بیش‌ازاندازه به وزن و تصویر بدنی خود اهمیت می‌دهند؛
• حوادث تکان‌دهنده یا تغییرات تنش‌آلود در زندگی (مانند مرگ نزدیکان یا طلاق یا شغل جدید)؛
• اعتمادبه‌نفس نداشتن، رفتارهای اجباری یا احساس عجز؛
• عدم تعادل‌های هورمونی یا شیمیایی؛
• تصویر ذهنی ضعیف از بدن؛
• عزت‌نفس پایین؛
• بی‌­فایده، بی‌ارزش و غیر جذاب دانستن خود؛
• سابقه­ی تروما و یا سوءاستفاده؛
• تغییرات عمده در زندگی؛
• تغییرات یا انتقالات استرس­زا (مانند تغییرات فیزیکی دوران بلوغ، رفتن به دانشگاهی دور از محل زندگی، یا فروپاشی یک رابطه)؛
• حرفه‌ها و فعالیت‌های ظاهرگرا؛
• مواجهه با فشار روانی برای داشتن تصویر و ظاهری فوق‌العاده (افرادی چون بالرین‌ها، مدل‌ها، ژیمناست‌ها، کشتی‌گیران، دونده‌ها).

اپیدمیولوژی

بسیاری از بیماران مبتلا به اختلالات خوردن، بر عدم استفاده از درمان توسط تیم حرفه‌ای پافشاری می­کنند و عدم مراجعه­ی این افراد برای استفاده از درمان مناسب، پژوهش در زمینه‌ی اپیدمیولوژی این اختلالات را سخت می­کند. تأثیر اساسی که این اختلالات بر سلامت دارند، موجب شده است تا توسط سازمان بهداشت جهانی، در زمره­ی بیماری­های روانی با اولویت بالا و حائز اهمیت برای کودکان و نوجوانان قرار گیرند. اختلالات خوردن در تمام جهان، هم در کشورهای توسعه­یافته و هم در اقتصادهای در حال پیشرفت؛ چون برزیل و چین، گزارش شده است.

این اختلال به‌طور عمده نوجوانان و زنان جوان را مبتلا می­کند. در مطالعه­ای با حجم نمونه‌ی بزرگ در امریکا، شیوع اختلال پرخوری در زنان سفیدپوست 18 تا 40 ساله 6/2 درصد و در زنان سیاه‌پوست در همان رده­ی سنی 5/4 درصد گزارش شد. شیوع این اختلال در طول عمر برای بزرگ‌سالان، 3 درصد تخمین زده می­شود. مطالعه­ای در امریکا شیوع اختلال پرخوری در طول عمر را در زنان 5/3 درصد و در مردان 2 درصد گزارش کرد که نشان می­دهد در این اختلال، تفاوت در شیوع بین دو جنس کمتر از سایر اختلالات خوردن است. این مطالعه همچنین نشان می­دهد که اختلال پرخوری به گونه‌ی یکسان­تری در گروه‌های سنی و نژادهای مختلف شیوع دارد و سن شروع این اختلال بالاتر از بی­اشتهایی عصبی است. به‌علاوه، اختلال پرخوری با اضافه‌وزن و چاقی مرتبط است و در 7 تا 12 درصد از افرادی که به دنبال درمان چاقی هستند، این اختلال به چشم می‌خورد. شیوع این اختلال در افراد مبتلا به چاقی شدید تا 50 درصد گزارش شده است.

الگوی پرخوری در افراد چاق بسیار شایع است و 23% تا 6/51% آن‌ها از اختلال پرخوری رنج می­برند. در چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-IV-TR)، پرخوری به‌عنوان اختلالی برای پژوهش­های بیشتر و نمونه‌ای از اختلالات خوردن که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده است، مطرح می­شود. میانگین شیوع پرخوری عصبی 1 درصد برای زنان و 1/0 درصد برای مردان در غرب اروپا و امریکا گزارش شده است. باوجوداین، معیار تشخیص برای پرخوری عصبی بر اساس علائم بالینی مشاهده‌شده در زنان است. مطالعه‌ای در امریکا برای دختران نوجوان 11 تا 15 ساله مدارس راهنمایی نشان داد که 64/4 درصد از این نمونه 496 نفری معیارهای تشخیصی اختلال خوردن را داشتند. اختلالات خوردن و رفتارهای مرتبط در جوانان شایع هستند.

در مطالعه­ای بر روی تعداد زیادی از کودکان و نوجوانان آمریکایی 14-9 ساله، 1/7 درصد از پسران و 4/13 درصد از دختران، علائم رفتاری مربوط به اختلالات خوردن را داشتند. شیوع انواع اختلالات خوردن در طول عمر در بزرگ‌سالان در جوامع غربی در حدود 6/0 درصد برای بی­اشتهایی عصبی و 1 درصد برای پرخوری عصبی است. به‌طورکلی، زنان بیشتر از مردان مبتلابه اختلالات خوردن می­شوند و شیوع این اختلالات در طول عمر در زنان 9/0 و 5/1 درصد و در مردان 3/0 و 5/0 درصد به ترتیب برای بی­اشتهایی عصبی و پرخوری عصبی است. همچنین شیوع این اختلالات در طول عمر، در مناطق شهری بیشتر از مناطق غیرشهری است و سن شروع بیماری در بی­اشتهایی عصبی و پرخوری عصبی نسبت به گذشته کاهش‌یافته است.

بروز بی­اشتهایی عصبی در زنان سنین 15 تا 19 سال بیشترین میزان را دارد و در میان زنان گروه سنی 15 تا 24 سال، بروز بی­اشتهایی عصبی از سال 1935 تا 1999 پیوسته افزایش داشته است. نسبت مرد به زن در بی­اشتهایی عصبی در حدود 1 به 10 تا 1 به 15 تخمین زده می­شود. مطالعات اندکی در مورد بروز پرخوری عصبی انجام ‌گرفته است. یک مطالعه هم‌گروهی در فنلاند که به بررسی دوقلوها پرداخته است، سن اوج بروز پرخوری عصبی را 16 تا 20 سال گزارش کرده است. نسبت مرد به زن برای پرخوری عصبی بین 1 به 15 تا 1 به 20 تخمین زده می‌شود.

هرچند 60 درصد از بیماران مبتلا به اختلالات خوردن که در کلینیک­های سرپایی ویزیت می‌شوند، مبتلا به یکی از انواع اختلال خوردن تصریح نشده هستند، این نوع اختلال خوردن کمتر از سایر انواع موردمطالعه قرار گرفته است. در مطالعه­ای بر روی 2000 دختر و زن 12 تا 23 ساله پرتغالی، شیوع اختلال خوردن تصریح نشده 37/2 درصد گزارش‌ شده است. براساس نتایج مطالعات مختلف بین 40 تا 70 درصد از بیماران مبتلا به اختلال خوردن تصریح نشده، درصدد درمان این اختلال برمی‌آیند. به‌طورمعمول، بیماران در دهه­ی چهارم زندگی به دنبال درمان می­روند و تقریباً یک‌چهارم از این افراد مرد هستند.

مطالعات محدودی در زمینه‌ی اختلالات خوردن در ایران انجام ‌شده است. نوبخت و دژکام در اولین مطالعه‌ی اپیدمیولوژیک این اختلالات در ایران، شیوع بی­اشتهایی عصبی را در 3100 دانش‌آموز دختر سال دوم دبیرستان شهر تهران به ترتیب 9/0 و 2/3 درصد گزارش کردند. مطالعه­ی دیگری در تبریز روی دانش‌آموزان دختر دبیرستانی نشان داد که 7/16 درصد از افراد شرکت‌کننده در معرض خطر ابتلا به اختلالات خوردن بودند. در مطالعه‌ی دیگری در دانشجویان دختر یکی از دانشگاه­های تهران، این میزان 5/21 درصد بود که درنهایت شیوع بی­اشتهایی عصبی و پرخوری عصبی در نمونه­ی موردبررسی به ترتیب 8/1 و 8/7 درصد بوده است. شیوع بی­اشتهایی عصبی و پرخوری عصبی و اختلال خوردن تصریح‌نشده در دانش‌آموزان دختر دبیرستانی در کرمان به ترتیب 7/1، 7/1 و 9/2 درصد گزارش ‌شده است.

پاتوفیزیولوژی

الف) عوامل ژنتیکی: جنس مؤنث مهم­ترین عامل خطرساز بالقوه برای ابتلا به اختلالات خوردن است؛ اما هنوز به‌طور دقیق مشخص نشده است که این ارتباط ناشی از عوامل زیستی یا عوامل اجتماعی است. بر اساس مطالعاتی که بر روی خانواده­ها و همچنین افراد دوقلو صورت گرفته، به نظر می­رسد که بی­اشتهایی عصبی، پرخوری عصبی و اختلال پرخوری، بیماری­های پیچیده­ی ژنتیکی هستند و وراثت‌پذیری آن 50 تا 83 درصد است. نشان داده‌ شده است که بستگان فرد مبتلا به اختلالات خوردن در طول عمرشان 10 برابر بستگان یک فرد عادی در معرض خطر ابتلا به اختلالات خوردن هستند. اگرچه محققان، مناطقی مرتبط بر روی کروموزوم 10 را به ترتیب در رابطه با بی­اشتهایی عصبی و پرخوری عصبی شناسایی کرده‌اند، این نتایج نیاز به بررسی­های بیشتر دارد.

ب) عوامل زیستی: بیشتر از 20 درصد کالری دریافتی توسط فرد در مغز مصرف می­شود و مغز وابستگی زیادی به گلوکز دارد. براین‌اساس، بافت مغزی به‌شدت در مقابل تغذیه نامناسب آسیب‌پذیر است و تغذیه­ی نامناسب می­تواند روی عملکردهای مغزی و اشتها تأثیر منفی بگذارد. مطالعات اپیدمیولوژیک نشان داده­اند که بیشتر اختلالات خوردن طی دوران نوجوانی پدید می­آیند. در این دوران که مغز ازنظر تکاملی در مرحله­ی بسیار مهمی قرار دارد، وجود سوءتغذیه می­تواند روی سیر این اختلالات تأثیر منفی زیادی داشته باشد.

اساساً، سه مکانیسم در کنترل ذائقه نقش دارند: 1) سیستمی متشکل از ساقه‌ی مغز، هیپوتالاموس و اعصاب اتونوم که با تعامل با هورمون­های گوارشی در ایجاد حس گرسنگی یا سیری نقش دارند؛ 2) سیستمی موسوم به سیستم محرک که با همکاری عناصری که در حافظه و آموختن نقش دارند، باعث ایجاد میل به غذا خوردن می­شوند؛ 3) سیستم خودتنظیمی که اشتها را براساس شرایط زندگی فرد تنظیم می­کند. اختلال در هرکدام از این سیستم­ها می­تواند زمینه­ساز ایجاد و تداوم اختلالات خوردن شده و نیز حتی می­توانند با تحریک سیستم محرک، به‌نوعی اعتیاد به غذا منجر شوند. عملکرد مونوآمین­های مغزی در اختلالات خوردن در مطالعات مختلف بررسی ‌شده است؛ برای مثال نشان داده‌ شده است که در بی­اشتهایی،     میزان گیرنده­های 5HT2A طی فاز حاد و پس از بهبودی کاهش و میزان گیرنده­های 5HT1A طی فاز حاد و در دوره­ی نقاهت افزایش می­یابد. همچنین در این بیماری، میزان گیرنده­های دوپامینی (DA2) داخل استریاتوم پس از بهبودی افزایش می­یابد.

ج) عوامل محیطی: محیط، نقش مهمی در پیدایش بعضی اختلالات خوردن دارد؛ به‌طور مثال نشان داده ‌شده است که مادران کودکانی که بعدها مبتلا به اختلالات خوردن می­شوند، طی بارداری در معرض استرس بیشتری بوده‌اند. اتفاقات زمان زایمان (مثل هماتوم سفال) یا زایمان زودرس، شانس بروز اختلالات خوردن را افزایش می­دهد. برخی از عوامل محیطی مرتبط با اختلالات خوردن عبارت از تجارب زیان‌بار عمومی؛ مانند مورد بی­توجهی قرار گرفتن از جانب دیگران، سوء­استفاده فیزیکی یا جنسی و تجارب زیان‌بار مرتبط با غذا و وزن؛ مانند رژیم گرفتن خانواده، چاقی کودکی یا والدین، نظرات انتقادی خانواده یا دیگران نسبت به غذا خوردن و شکل بدن فرد یا فشارهای شغلی برای لاغر بودن می­باشند.

تجارب زیان‌بار مرتبط با غذا و وزن در کشورهای غربی این‌گونه عمل می­کند که افراد را نسبت به شکل بدنشان حساس و پس ‌از آن تشویق به رژیم گرفتن می­کند. این تجارب بیشتر زنان را تحت تأثیر قرار می­دهد؛ چراکه فشار اجتماع روی آن‌ها برای لاغر بودن بیشتر است. فرد در دوران پس از بلوغ بسیار آسیب­پذیر است. تغییرات ناشی از بلوغ، پدیده­های استرس­زا و چالش­های اجتماعی و محیطی می­توانند زمینه­ساز اختلالات خوردن در فرد طی این دوران شوند.

د) عوامل روان­شناختی: نظریه‌های روان­شناختی زیادی به‌منظور توضیح چگونگی ایجاد و تداوم اختلالات خوردن ارائه ‌شده است؛ اما نظریه­ی شناختی- رفتاری مؤثرترین نظریه در ایجاد درمانی مبتنی بر شواهد بوده است. بر اساس این نظریه، حساسیت بیش‌ازحد روی غذا خوردن، شکل بدن و وزن، نقش محوری در تداوم اختلالات خوردن بازی می­کند.

عوارض پرخوری عصبی

شواهد پزشکی نشان می­دهد که پرخوری موجب بروز مشکلات جدی سلامتی همچون فشارخون بالا، دیابت، بالا رفتن کلسترول و به دنبال آن مشکلات قلبی عروقی می­شود. همچنین پرخوری و به‌تبع آن چاقی، خطر حمله­ی قلبی و سرطان‌های خاص خصوصاً روده بزرگ، پستان، پروستات و رحم را افزایش می­دهد و اشکال خاصی از آرتروز، کاهش کیفیت زندگی و مرگ پیش از موقع را موجب می­گردد. اختلالات خوردن و به‌ویژه پرخوری عصبی، سلامت عمومی نوجوانان را به مخاطره می­اندازد. بی­اشتهایی عصبی و پرخوری عصبی، در مرگ­ومیر بالای ناشی از اختلالات روان­پزشکی نقش مهمی دارد. در پژوهشی مشخص شد که پرخوری عصبی با افسردگی، اختلالات اضطرابی و اختلال مصرف مواد رابطه دارد. عوامل متعددی در پرخوری عصبی نقش دارند که از بین آن‌ها می­توان به تصویر بدنی و نوع برداشتی که این افراد از بدن خود دارند، اشاره کرد. بسیاری از زنان و دختران مبتلا به پرخوری عصبی، در مورد تصویر بدن خود مشکلاتی دارند. از خصوصیات افراد دارای پرخوری عصبی ناتوانی در گرفتن رژیم، عدم بازداری و تصویر بدنی منفی است.

اختلال در درک اندازه‌ی بدن و وزن، افکار وسواسی درباره‌ی غذا، ورزش و تصویر بدنی تحریف­شده، از علائمی هستند که افراد دارای این اختلال از آن رنج می­برند. یافته­های چندین پژوهش حاکی از آن است که افراد مبتلا به اختلال پرخوری در مقایسه با افراد چاق فاقد اختلال پرخوری و افراد دارای وزن طبیعی، به‌احتمال‌ زیاد سوءاستفاده‌های جسمی، جنسی و هیجانی را تجربه کرده­اند؛ همچنین افراد دچار اختلال پرخوری، در دوران کودکی و نوجوانی به‌احتمال بیشتری از خود ارزشیابی منفی، افسردگی والدین، اختلال افسردگی اساسی، مشکلات رفتاری و آسیب­های عمدی به خود رنج می­برند؛ همچنین آنان از سوی خانواده­ی خود و همسالان به خاطر ظاهر، وزن و شکل بدن، بیشتر مورد تمسخر و انتقاد قرار گرفته بودند. از دیگر عوارض ناشی از پرخوری عصبی عبارت‌اند از سوراخ‌شدگی یا خونریزی مری و معده؛ مسمومیت؛ ضعف عضلانی و نوار قلب غیرطبیعی در اثر مصرف بیش‌ازحد مواد آرام‌بخش مخدر؛ از دست دادن مایعات و الکترولیت­های بدن به دلیل استفراغ‌های مکرر و یا سوءمصرف دیورتیک­ها، بی­نظمی قاعدگی (اگرچه بی­نظمی قاعدگی در این بیماران شایع است؛ ولی آمنوره (قطع عادت ماهیانه) به‌ندرت رخ می­دهد).

ابزارهای سنجش اختلال پرخوری

علاوه بر مصاحبه­ی بالینی مطابق با معیارهای تشخیصی اشاره‌شده، برای تشخیص اختلال پرخوری می­توان از ابزارهای دیگری نیز استفاده کرد. آزمون نگرش خوردن[12] یکی از پرکاربردترین ابزارهای مورد استفاده جهت غربال­گری است و در حال ­حاضر نسخه­ی فارسی آن در دسترس است. مقیاس تشخیصی اختلال خوردن[13] نیز که 22 سؤال دارد و منطبق با DSM-IV طراحی شده است؛ ابزار مناسبی برای تشخیص بی­اشتهایی عصبی، پرخوری عصبی و اختلال پرخوری به شمار می­رود. دو ابزار مورد اشاره از بهترین ابزارهای مورد استفاده جهت غربال­گری و تشخیص اختلالات خوردن به شمار می­روند.

به‌تازگی در کشورمان، روایی و پایایی نسخه­ی فارسی پرسش­نامه­ای به نام مقیاس پرخوری[14] نیز مورد بررسی قرار گرفته است. بیشترین کاربرد این پرسش­نامه در سنجش شدت اختلال پرخوری در افراد چاق است.

متغیرهای مرتبط با پرخوری عصبی

مطالعات نشان می­دهد که خودکارآمدی در رفتار خوردن شاخص پیش­بینی­کننده­ی کاهش وزن است و در جریان برنامه­هایی که به ‌منظور کاهش وزن طراحی و اجرا می­شوند، افزایش می­یابد که مانع از افزایش وزن مجدد می­شود، انگیزه و پایبندی به رفتار را افزایش می­دهد. به‌طورکلی می­توان گفت که خودکارآمدی عامل مهمی است که باید در برنامه­ی آموزش و مشاوره­های تغذیه­ای کاهش وزن مورد توجه و دقت قرار گیرد و تنها ارائه­ی اطلاعات در مورد رفتار سالم و بهداشتی کافی نیست. نتایج پژوهش­ها نشان می­دهد که افراد پرخور، کارآمدی کمتری در زمینه­ی خوردن داشتند به‌نحوی‌که نمی­توانند مدیریت مصرف غذا را برای خود داشته باشند. می­توان گفت که خانواده نه‌تنها در زمینه­ی مصرف غذا و میزان آن هیچ اطلاعات دقیقی به فرزندان خود نمی­دهند؛ بلکه حتی مهارت­های آشپزی هم به فرزندان خود نمی‌آموزند. در دنیای کنونی که زنان مجبورند در کنار مردان به مشاغل بیرون از خانه روی‌آورند، عدم‌مدیریت مصرف و پخت غذا شدت یافته و فرزندان مجبورند که از غذاهای بیرون و فست فودها استفاده کنند که همه­ی آن‌ها زمینه‌ی پرخوری و چاقی را فراهم می­آورد.

به‌هرحال تمامی شرایط محیطی و خانوادگی دست­به­دست هم می­دهد تا افراد پرخور، بی‌کفایت­تر از سایر افراد به تنظیم مصرف غذا بپردازد و در هیجانات مثبت و منفی در هنگام دسترسی به مواد غذایی به رفتارهای پرخورانه روی بیاورند.

در مورد خودکارآمدی در کنترل وزن مشخص شد که دو مؤلفه­ی آن؛ یعنی دسترسی به مواد غذایی و هیجانات منفی، پیش‌بینی‌کننده­ی قوی برای اختلالات خوردن بودند. محققان بیان داشته­اند که خودکارآمدی، شاخص پیش­بینی­کننده­ی کاهش وزن و پیش­بینی‌کننده­ی موفقیت برنامه­ی کنترل وزن است و طی درمان افزایش می­یابد. افرادی که نوسان وزن زیادی را تجربه می­کنند، معمولاً خودکارآمدی پایین­تری دارند. در پژوهشی 71 درصد از آزمودنی­ها عدم‌خودکارآمدی را به‌عنوان مهم­ترین مانع پایبندی به رژیم غذایی کاهش وزن نام ‌برده‌اند. افسردگی، هیجان‌های منفی، تنش، احساس غمگینی، داغ‌دیدگی، فقدان انگیزه­ی عدم‌تمایل به تعهد را مهم­ترین عامل عدم‌پایبندی به کاهش وزن نام‌ برده‌اند.

براساس تحقیقات، در اختلالات خوردن، سبک مقابله با فشار روانی ازجمله عمده­ترین عوامل پیش­بینی­کننده محسوب می­شود؛ به‌گونه‌ای که افراد برای مقابله با فشار روانی تلاش می­کنند تا نوعی سبک مقابله برای کاهش آن‌ها انتخاب کنند. انتخاب راهبردهای مقابله­ای ناسازگارانه به‌جای حل تعارضات می­تواند منجر به بروز انواع اختلالات خوردن گردد.

جمعیت انسانی را می­توان برحسب نوع چرخه­ی سیکاردین به دو دسته­ی چکاوک­های بامداد[15] و جغدان شب[16] تقسیم نمود. چکاوک­های بامداد (بامدادگرایان)، هنگام برآمدن خورشید بیدار شده و شب زودهنگام، وقت غروب خورشید به خواب می­روند. در مقابل، جغدان شب- عصرگرایان، شب‌هنگام بیدار بوده و بیشترین فعالیت خود را در اواخر آن دارند؛ درحالی‌که در هنگام بامداد خوابیده و استراحت می­کنند و چنان‌چه در روز بیدار شوند دچار مشکل خواهند شد. افراد عصرگرا، گرایش بیشتری به اختلالات رفتاری مختلفی؛ مانند افسردگی، سوءمصرف مواد، اختلال دوقطبی، پراشتهایی روانی، نقص توجه و بیش­فعالی دارند. این ارتباط میان عصرگرایی و اختلال رفتاری خاص می­تواند به‌وسیله‌ی ویژگی­های شخصیتی ویژه­ای میانجی­گری شود؛ بنابراین به دلیل اهمیت شخصیت بامدادگرایی و عصرگرایی در رفتار خوردن انسان، می­توان با شناخت زیربناهای این نوع شخصیت، زمینه­ی لازم برای کاهش رفتارهای پرخوری را فراهم نمود.

افرادی که تمایلات عصرگرایانه دارند معمولاً در وعده­های غذایی خود دچار مشکلات متعددی هستند چراکه خیلی دیرتر از خواب بلند می­شوند و وعده صبحانه و ناهار آن‌ها ادغام ‌شده و خیلی سازمان­نایافته به مصرف غذا روی می‌آورند؛ و از آنجا که مجبورند تا دیروقت بیدار بمانند ممکن است به پرخوری‌های شبانه بپردازند. کما این‌که تحقیقات نشان داده است پرخوری شبانه با عصرگرایی رابطه­ی معناداری دارد. یافته­های پژوهش­ها نشان می­دهد که دو گروه افراد عادی و افراد مبتلا به اختلال پرخوری در متغیرهای افسردگی، اضطراب، استرس، بامدادگرایی، سبک مقابله­ای مسئله­مدار، خودکارآمدی در زمینه­ی خوردن و چهار مؤلفه­ی آن با یکدیگر تفاوت معناداری داشتند، به‌نحوی‌که افراد پرخور، میانگین بالاتری در اضطراب و افسردگی و استرس داشتند.

با نگاهی به میانگین دو گروه در سبک هیجان­مدار مشاهده می­شود که میانگین افراد پرخور بالاتر از افراد عادی است؛ اما این تفاوت معنادار نیست. مطابق با این یافته می­توان چنین مطرح کرد که سبک هیجان­مدار ممکن است نقش تعدیل­کننده در رابطه­ی اختلال پرخوری با سایر متغیرها داشته باشد. سبک مقابله­ای هیجان­مدار نقش تعدیل­کننده میان استرس و اختلال پرخوری دارد. افراد عادی برای مقابله با مشکلات از راهبردهای هیجانی استفاده می­کنند. ممکن است افراد در مواقع رویارویی با مشکلات در ابتدا به‌صورت هیجان­مدار با مشکلات مقابله کنند؛ ولی افراد قوی­تر رو به سبک مسئله­مدار آورده و به دنبال راه­حل عملیاتی باشند.

اختلال پرخوری اغلب با یک اختلال خلقی همراه است. شیوع اختلالات خلقی در افراد با معیارهای تشخیصی پرخوری به‌طور معناداری بالاتر است. صرف‌نظر از این موضوع هنوز شواهد قطعی که ارتباط علّی میان این دو اختلال را نشان دهد، وجود ندارد. این احتمال نیز وجود دارد که عوامل عاطفی و احساسی ممکن است به‌طور غیرمستقیم منجر به پرخوری شود و تنها پیش­زمینه­ای برای بروز رفتارهای پرخوری در فرد باشد. بسیاری از افرادی که رفتارهای خوردن مخرب دارند، احساس می­کنند که پرخوری برای آن‌ها به‌مراتب آسان­تر از مقابله با افکار، تصاویر و عواطف پریشان آور و ناخوشایند است.

محققان معتقدند که مدل تنظیم عاطفی، بر این مسئله تأکید دارد که برخی افراد یاد گرفته­اند تا حالات عاطفی دردآور خود را با خوردن کنترل و تنظیم کرده و بدین‌وسیله به‌نوعی بر آن‌ها سرپوش بگذارند. خلق منفی، پیشایند و تقویت­کننده­ی پرخوری در اختلال پرخوری و پراشتهایی روانی است؛ اما پرخوری منجر به کاهش خلق منفی نمی­شود؛ چراکه بعد از پرخوری فرد دچار احساس گناه شده و خلق منفی تشدید می­شود. از منظر سبک­های مقابله نیز می­توان بیان داشت: در اختلالات خوردن، سبک مقابله با فشار روانی ازجمله عمده­ترین عوامل پیش‌بینی‌کننده محسوب می­شود؛ به‌گونه‌ای که افراد برای مقابله با فشار روانی تلاش می­کنند تا نوعی سبک مقابله برای کاهش آن‌ها انتخاب کنند. انتخاب راهبردهای مقابله­ای ناسازگارانه به‌جای حل تعارضات می­تواند منجر به بروز انواع اختلالات خوردن گردد. از آنجاکه افراد دارای اختلال پرخوری مستعد چاقی هستند و از نظر تناسب بدنی متفاوت‌اند، این عامل در خلق آن‌ها تأثیر گذاشته و باعث می­شود که برداشت منفی نسبت به خود داشته باشند. همه­ی این عوامل باعث افزایش احساس گناه و در ادامه باعث افسردگی و پرخوری می­شود.

نخستین بار، ویتوسک و هولون از تمرکز صرف بر افکار خودآیند منفی درباره‌ی غذا، وزن و شکل بدن انتقاد کردند و معتقد بودند که مطالعات آینده در زمینه­ی سبب­شناسی اختلالات خوردن، باید بر تجربیات گذشته و سطوح عمیق­تر شناخت تأکید کنند. به دنبال آن، پژوهش‌های متعددی درباره­ی نقش طرح‌واره‌های ناسازگار اولیه در بی­اشتهایی و پراشتهایی روانی انجام شد. به‌طورکلی این یافته­ها نشان دادند، زنان مبتلا به بی­اشتهایی و پراشتهایی روانی در مقایسه با زنان گروه شاهد، طرح‌واره‌های ناسازگارتری درباره‌ی خود، دنیا و دیگران دارند؛ اما شواهد نسبتاً محدودی درباره‌ی طرح‌واره‌های افراد مبتلا به اختلال پرخوری وجود دارد. هیوز و همکاران دریافتند که شناخت­های مربوط به خوردن و طرح‌واره‌ی محرومیت هیجانی 12% تغییرات پرخوری را تبیین می‌کنند. همچنین، زنان مبتلا به اختلال پرخوری (که نمایه‌ی توده‌ی بدن آن‌ها از 21 تا 39 متغیر بود) در مقایسه با زنان گروه شاهد، در اغلب طرح‌واره‌ها (به جزء ایثار، اطاعت و خویشتن‌داری ناکافی) نمرات بیشتری کسب می­کنند. همچنین افراد مبتلا به اختلال پرخوری در مقایسه با بیماران مبتلا به پراشتهایی روانی درزمینه‌ی شکست، وابستگی/ عدم لیاقت، استحقاق/ بزرگ­منشی باورهای شدیدتری را تجربه می­کنند. به‌علاوه، اگرچه افراد چاق مبتلا به اختلالات پرخوری در مقایسه با گروه شاهد، در تمام حوزه­های طرح‌واره نمرات بیشتری به دست می‌آورند؛ اما نسبت به افراد دچار بی‌اشتهایی و پراشتهایی روانی، طرح‌واره‌های ناسازگار کمتری را تجربه می­کنند. نتایج مطالعه­ی ناتا و همکاران نشان داد که زنان چاق مبتلا، بیشتر از طرح‌واره‌های طردشدن و بی­ارزشی رنج می­برند؛ درحالی‌که طرح‌واره‌ی بی‌ارادگی در افراد چاق فاقد اختلال پرخوری فراوانی بیشتری دارد؛ اما به نظر می­رسد این محققان، باورهای واسطه­ای افراد چاق را موردمطالعه قرار داده­اند (برای مثال «اگر به استخر بروم، دیگران من را طرد می‌کنند»). بعضی از مطالعات نیز نشان داده­اند که در میان افراد چاق، شدت رفتارهای پرخوری به‌طور مستقیم و معنی­داری با طرح‌واره‌های ناسازگار اولیه ارتباط دارد.

چندین پژوهش به‌منظور بررسی ارتباط بین طرح‌واره‌های ناسازگار، هیجان‌های منفی و رفتارهای پرخوری از روش­های آزمایشگاهی استفاده کرده­اند. تأثیر سرنخ­های زیر آستان‌های طرح‌واره‌ی رهاشدگی بر رفتارهای خوردن زنان بهنجار مورد بررسی قرار گرفته‌اند. نتایج نشان می­دهد که فعال شدن طرح‌واره‌ی رهاشدگی، به افزایش مصرف غذا به‌عنوان روشی برای اجتناب از هیجان‌های منفی ناشی از آن منجر می­شود. رابطه­ی بین سرکوب هیجان‌های منفی و پرخوری نیز در افراد مبتلا به اختلال پرخوری مورد بررسی قرار گرفته است. نتایج نشان می­دهد که سرکوب هیجان‌های منفی پس از القای خلق با میزان مصرف کالری ارتباطی ندارد؛ اما افراد افسرده مبتلا به اختلال پرخوری در مقایسه با افراد مبتلا به پرخوری که افسرده نبودند، پس از القای خلق منفی به‌طور معنی­داری کالری بیشتری مصرف کردند.

شواهدی که در زمینه­ی عوامل خطر اختلال پرخوری وجود دارد، به‌طور ضمنی وجود طرح‌واره‌های ناسازگار اولیه را در افراد مبتلا به اختلال پرخوری تأیید می­کند. افراد چاق مبتلا به اختلال پرخوری و افراد چاق فاقد اختلال پرخوری در طیف گسترده­ای از باورهای هسته­ای مشابه هستند؛ اما طرح‌واره‌های رهاشدگی/ بی­ثباتی، محرومیت هیجانی، خویشتن‌داری و خود انضباطی ناکافی، این دو گروه را از هم متمایز می­سازد؛ به‌عبارت‌دیگر افراد چاق مبتلا به اختلال پرخوری در مقایسه با افراد چاق فاقد این اختلال، باورهای ناسازگارتری در زمینه‌ی عدم‌دریافت حمایت و راهنمایی از سوی افراد مهم زندگی، ترک شدن و عدم‌توانایی کنترل تکانه­هایشان تجربه می­کنند. طرح‌واره‌های رهاشدگی/ بی­ثباتی، محرومیت هیجانی و خویشتن­داری و خودانضباطی ناکافی در شناخت آسیب‌شناسی‌های شناختی بیماران چاق مبتلا به اختلال پرخوری حائز اهمیت هستند.

یافته­های مطالعات، نیاز به اجرای پژوهش­هایی در زمینه‌ی اثربخشی درمان شناختی– رفتاری طرح‌واره‌محور را در درمان افراد چاق مبتلا به اختلال پرخوری و فاقد اختلال پرخوری مطرح می­کند. در پروتکل­های درمانی این پژوهش­ها، علاوه بر تکنیک­های رفتاری و به چالش کشیدن افکار خودآیند منفی درباره­ی وزن، شکل بدن و خوردن، لازم است که طرح‌واره‌های ناسازگار نیز مورد مداخله قرار گیرند؛ اما اثربخشی قابل‌ملاحظه‌ی درمان‌های شناختی– رفتاری کلاسیک؛ به این معنا است که درمان‌های طرحواره­محور باید به‌عنوان درمان تکمیلی برای اختلال پرخوری در نظر گرفته شوند. این پژوهش­ها بر روی بیمارانی انجام می­شود که به درمان‌های شناختی– رفتاری کلاسیک برای اختلالات خوردن پاسخ نداده­اند. در افراد چاق فاقد اختلال پرخوری، به نظر می­رسد که توجه به طرح‌واره‌های ایثار و تنبیه ضروری است؛ اما برای تأیید این دیدگاه، به تحقیقاتی نیاز داریم که طرح‌واره‌های ناسازگار افراد چاق فاقد اختلال پرخوری را با افراد دارای وزن طبیعی مقایسه نمایند.

به نظر بال بی برای تأمین سلامت روان و رشد هیجانی و عاطفی مطلوب در کودک، برقراری روابط صمیمی گرم و دائمی بین کودک و منبع دل‌بستگی، ضروری است. تفاوت فردی، موجب شکل­گیری سبک­های دل‌بستگی متفاوت می­شود.

بررسی­های اولیه در زمینه­ی سبک­های دل‌بستگی از سوی آینزورث و همکاران (1991) انجام گرفت و سه الگوی دل‌بستگی ایمن، دل‌بستگی ناایمن اجتنابی، ناایمن اضطرابی دوسوگرا شناسایی شد. پس از آن مین[17] (2000)، طبقه‌ی جدیدی به نام دل‌بستگی ناایمن بی­سازمان و بی­هدف را معرفی نمود. سبک­های دل‌بستگی، روش­های مواجهه­ی فرد با موقعیت­های تنیدگی را متأثر می­سازد. افراد ایمن ضمن پذیرش موقعیت و جستجوی کمک و حمایت با مشکل مواجه می­شوند. برجسته­ترین علامت دوسوگراها احساسات بیش‌ازحد نسبت به عواطف منفی و نگاره­های دل‌بستگی است؛ به‌گونه‌ای که سد راه خودمختاری آن‌ها می­شود. درحالی‌که کاهش اضطراب یکی از کنش­های دل‌بستگی ایمن است؛ سبک­های اجتنابی و دوسوگرا، تنیدگی و نگرانی فزاینده­ای بر خود تحمیل می­کنند و فرد را به استفاده از شیوه­های دفاعی ناکارآمد وادار می­سازند.

برخی مطالعات مربوط به کودکان و نوجوانان حاکی از ارتباط بین سبک دل‌بستگی و اختلالات تغذیه است. این یافته­ها حاکی از آن است که والدین دارای کمال­گرایی با کنترل بیش‌ازحد عاطفی غیرقابل‌دسترس که از استقلال فرزندان نیز حمایت نمی­کنند، بیش از سایرین دارای فرزندان مبتلا به اختلالات تغذیه هستند. در چنین شرایطی، کودک ممکن است سبک اجتنابی در دل‌بستگی خود شکل دهد و توجه خود را از پریشانی درونی به بیرون از بدن خود به‌عنوان راه‌حل مشکل متمرکز کند و کنترل رفتارهای خوردن، به‌عنوان راه‌حلی برای تمرکز بر بیرون از بدن خود و عدم توجه به ناراحتی­های درونی باشد.

به نظر می­رسد که افراد مبتلا به اختلالات خوردن هر دو جنبه‌ی سبک­های دل‌بستگی ناایمن را به‌صورت نادیده گرفتن نیازها یا به‌صورت افراطی بیان نمودن نیازهای خود نشان می­دهند. گرسنگی، تهدیدکننده­ی زندگی و یا چاقی و پرخوری نمادهایی از این نادیده گرفتن یا بیان نمودن افراطی نیازهای خود در این افراد است. این یافته به‌طور مداوم در مطالعات گوناگون تأیید شده است. هنگامی‌که افراد ازهم‌گسیختگی نظام دل‌بستگی را تجربه می­کنند (دل‌بستگی ناایمن)، اغلب احساس رهاشدگی، تنهایی و ناامنی می­کنند و در این راستا برای پر کردن تهی بودن درونی خود به‌صورت تکانشی به پرخوری روی می‌آورند. وارد[18] و همکارانش (2001) در پژوهش خود به این نتیجه رسیدند که گروه‌هایی دارای اختلالات خوردن، میزان دل‌بستگی ناایمن بالاتری نسبت به گروه کنترل بدون اختلالات خوردن دارند. همچنین تحقیقات فوناگی[19] و همکارانش (1996)، نشان دادند که 95% از بیماران دارای اختلالات خوردن دارای سبک دل‌بستگی ناایمن از نوع آشفته و اجتنابی می­باشند و سبک دل‌بستگی ناایمن با شاخص توده­ی بدنی بالا رابطه مثبت دارد. این امر می­تواند ناشی از آن باشد که افراد دارای سبک دل‌بستگی ناایمن، برای غلبه بر اضطراب و احساس عدم‌ایمنی، اغلب از مکانیسم‌های دفاعی مبتنی برخوردن؛ نظیر پر­خوری یا مصرف بیش‌ازحد تنقلات استفاده می‌کنند.

درمان اختلال پرخوری

مداخلات روان­شناختی و دارویی مختلفی جهت درمان اختلال پرخوری مورد استفاده قرار گرفته است که به‌طور خلاصه به نتایج برآمده از این مطالعات خواهیم پرداخت.

امروزه پیشرفت­هایی در زمینه‌ی روان­شناسی برای درمان پرخوری صورت گرفته است. هدف از درمان روان­شناختی اختلال پرخوری این است که بتوان به مراجعان به‌خوبی یاد داد تا بین گرسنگی هیجانی و فیزیولوژیکی فرق بگذارند و به هیجانات و افکار منفی خود از طریق غذا خوردن پاسخ ندهند. به آن‌ها یاد داده می­شود که پاسخ خوردن را با پاسخ­های مناسب­تر دیگری جایگزین نموده و مسائل عاطفی زیربنایی را مدنظر قرار دهند. چهار شیوه‌ی درمانی اصلی برای درمان اختلال پرخوری مورد ارزیابی قرار گرفته است: درمان شناختی رفتاری (CBT)؛ درمان میان‌فردی (ITP)؛ درمان رفتاری دیالکتیکی (DBT) و آموزش آگاهی از اشتها (AAT) که همگی موفقیت در کاهش فراوانی دوره­های پرخوری را نشان داده­اند. از میان این چهار شیوه‌ی درمانی، CBT بیشترین توجه پژوهشی را داشته و به‌عنوان اولین انتخاب روان‌درمانی در درمان اختلال پرخوری عصبی در نظر گرفته ‌شده است.

CBT پرخوری را به میزان 41 تا 79 درصد بلافاصله پس از درمان و 33 تا 56 درصد متعاقب 12 تا 18 ماه پس از درمان کاهش می­دهد. رویکرد شناختی رفتاری (CBT) برای درمان اختلالات خوردن بر تحریفات شناختی و تلاش برای تغییر رفتار تمرکز دارد. جوهره­ی CBT عواطف و رفتارهایی است که توسط افکار و شناخت ما شکل‌گرفته‌اند. درمانگر به بیمار کمک می­کند تا تحریفات شناختی خود را شناسایی نموده و شیوه­های تفکری مثبت­تر و واقع­بینانه­تری را جایگزین آن‌ها نماید.

سیمور و همکاران (2006) تغییرات در رفتارهای خوردن متعاقب گروه­درمانی را برای زنانی که از پرخوری رنج می­برند، بررسی کردند. شرکت­کنندگان در معرض یک برنامه­ی گروه­درمانی هفته­ای، به مدت 6 ماه قرار گرفتند. به دنبال مداخله­ی گروهی همه­ی شرکت‌کنندگان تغییراتی را در رفتارهای خوردن نشان دادند که از نظر آماری معنی­دار بودند. به دنبال این مداخله تغییر در تفکر دو بخشی همه‌ یا هیچ، آگاهی به رفتارهای خوردن، کناره­گیری از غذا و تغییر در رژیم غذایی حاصل شد. اشلوپ و همکاران (2009) اثربخشی درمان کوتاه‌مدت شناختی– رفتاری به همراه پیگیری را برای اختلال پرخوری عصبی آزمودند. 36 زن مبتلا به اختلال پرخوری عصبی به‌طور تصادفی به دو گروه آزمایشی و گواه گمارده شدند و تحت برنامه‌ی گروهی CBT (8 جلسه­ی هفتگی در طول درمان و 5 جلسه­ی کمکی در طول پیگیری) قرار گرفتند. در پایان درمان، پرخوری به‌طور معنی­داری در مقایسه با گروه گواه کاهش‌ یافته بود. در 12 ماه پیگیری، درمان کوتاه‌مدت شناختی- رفتاری بهبود قابل‌ملاحظه‌ای را در علائم پرخوری نسبت به خط پایه نشان داد.

الف) درمان‌های روان­شناختی تخصصی: دو روش درمان شناختی– رفتاری[20] و روان‌درمانی میان‌فردی[21] درمان‌های انتخابی برای تمامی طیف بیماران مبتلا به اختلال پرخوری هستند؛ به‌ویژه بیمارانی که آسیب­شناسی روانی مشخص­تری دارند (مثلاً بیمارانی که بیش‌ازحد نسبت به وزن و شکل بدنشان حساس‌اند). این دسته از بیماران با استفاده از این درم آن‌ها از پرخوری و اختلالات روان­شناختی مشخص مرتبط با اختلال خوردن و نیز اختلالات روان‌شناختی همراه مانند افسردگی، بهبودی مناسبی خواهند داشت.

در پژوهش اشتن و همکاران (2009) اثربخشی گروه­درمانی کوتاه شناختی- رفتاری (4 جلسه) بر روی پرخوری در میان 243 نفر از داوطلبان جراحی شکم، در یک مرکز آموزش پزشکی مورد بررسی قرار گرفت. رفتارهای پرخوری در برنامه­ی جراحی مداخله ایجاد می­کند و به همین دلیل گفته می­شود که اختلال پرخوری باید قبل از عمل جراحی درمان شود. آزمودنی­ها قبل و بعد از دوره­ی درمانی پرسشنامه پرخوری را پرکرده و دوره­های هفتگی پرخوری را گزارش نمودند و نتایج، کاهش معنی­داری را نیز در شناخت­ها و رفتارهای پرخوری و هم‌دوره‌های پرخوری بعد از مداخله­ی گروهی نشان داد. در پژوهش دیگری که دوچسن و همکاران (2007) انجام دادند، 21 مورد چاق برزیلی که دچار اختلال پرخوری بودند، یک دوره‌ی درمانی گروهی شناختی- رفتاری را گذراندند. فراوانی دوره­های پرخوری، وزن، نگرانی­های مرتبط با تصویر تن و نشانه­های افسردگی قبل و بعد از درمان مورد مقایسه قرار گرفتند. نتایج این پژوهش، بهبودی قابل‌ملاحظه‌ای را در پرخوری، نگرانی­های تصویر تن و نشانه­های افسردگی مرتبط با اختلال پرخوری نشان داد.

در مدل درمان شناختی- رفتاری اختلال پرخوری، پرخوری بخشی از یک سیکل معیوب مؤلفه­های رفتاری و روان­شناختی مرتبط به هم است و مهم­ترین هدف CBT شکستن سیکل معیوب پرخوری است. همچنین در این شیوه­ی درمانی الگوهای آشفته­ی خوردن تغییر یافته و اصلاح می­شود. شناسایی و تغییر اهداف غیرواقع‌بینانه‌ی مرتبط با وزن و خوردن، آموزش استراتژی­های پیشگیری از عود، از دیگر اهداف درمانی محسوب می­شود. این برنامه­ی درمانی جنبه‌ی روان- آموزشی دارد که به اعضای گروه کمک می­کند دلایل و معانی پشت برخی از رفتارهایشان را متوجه شوند.

افراد با اختلال پرخوری اغلب، چاق­تر از افراد مبتلا به پراشتهایی روانی هستند؛ بنابراین تمرکز اولیه در درمان کاهش وزن است. به مراجعان گفته می­شود که اولویت اولیه در درمان، حذف رفتارهای پرخوری و ایجاد و توسعه‌ی عادات صحیح خوردن، به‌منظور دستیابی به این هدف است. دوم آن‌که مباحثی چون چاقی، تغذیه و ورزش منظم مورد توجه قرار می­گیرد و نهایتاً آن‌که CBT مؤلفه­ی بازسازی شناختی را مورد توجه قرار می­دهد. بسیاری از پرخوران چاق تمایل دارند خودشان را معتاد به غذا نشان دهند؛ اما در حمایت از این عقیده که خاصیت معتادکنندگی دارد، هیچ شواهدی وجود ندارد؛ بنابراین بازسازی شناختی و تغییر باورها، این مفهوم را که فرد پرخور بر مشکلات رفتاری پرخوری کنترل دارد، تقویت می­کند. بسیاری از افراد مبتلا به پرخوری عصبی، قوانین سختی درباره آن‌چه می­توانند بخورند، دارند اگرچه آن‌ها در بیشتر موارد از این قوانین تخطی می­کنند، به‌جز زمانی که در دوره­ی رژیم­های سخت و کاهش وزن هستند.

فربورن و همکاران یکی از بهترین راهنماهای درمان شناختی– رفتاری در بیماران مبتلا به اختلال پرخوری و سایر اختلالات خوردن را طراحی کرده­اند. تحقیقات ابتدایی نشان داد که ویرایش جدید این راهنما در مقایسه با نسخه­ی اولیه آن در درمان بیماران مبتلا به پرخوری عصبی و اختلال خوردن تصریح نشده، مؤثرتر بوده است. در ویرایش جدید این راهنما، سه گزینه­ی درمانی جهت درمان بیماران مبتلا به اشکال پیچیده‌تر اختلال پرخوری معرفی ‌شده است. یکی از این گزینه­ها روان­درمانی میان‌فردی است که مشکلات میان‌فردی را که به‌عنوان عامل نگه­دارنده اختلال خوردن در نظر گرفته می­شود، هدف قرار می­دهد. گزینه­ی دیگر، استفاده از ترکیب درمان شناختی- رفتاری و روان­درمانی میان‌فردی است. بااین‌حال اذعان به سودمندی این روش ترکیبی در مقایسه با استفاده از هر یک از این ‌روش­ها به‌تنهایی نیازمند بررسی­های بیشتر است. همچنین در این ویرایش گزینه­ی درمانی دیگری برای درمان آن‌چه فربورن آن را عدم تحمل خلقی[22] (مشکلات تطابق با احساسات منفی) می­نامد، نیز ارائه ‌شده است. محتوا و استراتژی­های درمانی این راهکار درمانی شبیه رفتاردرمانی دیالکتیکی لینهان[23] است که عبارت از آموزش مهارت­های تنظیم هیجانی و تحمل ناراحتی است.

در بسیاری از مطالعات کارآزمایی بالینی دارای کنترل، هر دو روش درمان شناختی- رفتاری و روان­درمانی میان­فردی در درمان اختلال پرخوری در مقایسه با استفاده از رفتار­درمانی برای کاهش وزن[24] به‌تنهایی، مؤثرتر بوده­اند. درعین‌حال، تعدادی از مطالعات نیز رفتاردرمانی برای کاهش وزن را در کاهش پرخوری و اختلالات خوردن همراه، در بیماران مبتلا به اختلال پرخوری مناسب توصیف کرده­اند. همچنین، هیچ مدرکی دال بر تشدید پرخوری در مبتلایان به اختلال پرخوری که در برنامه­های رفتاردرمانی برای کاهش وزن شرکت می­کنند و براین‌اساس مجبور به کاهش کالری دریافتی هستند، وجود ندارد.

یکی دیگر از درمان‌های اختلال پرخوری، درمان شناختی– رفتاری مبتنی بر خود کمک­دهی هدایت­شده[25] است. اگرچه این روش درمانی در ابتدا در درمان زیرگروه­های محدودی از این اختلال به‌عنوان خط اول درمان توصیه می­شد، در تحقیقات اخیر در درمان بسیاری از بیماران مبتلا به اختلال پرخوری به ‌اندازه‌ی استفاده از روش­های تخصصی مثل روان­درمانی‌فردی مؤثر بوده است.

ب) درمان‌های دارویی: تاکنون سه گروه دارویی (داروهای ضدافسردگی، ضدچاقی و ضدصرع) در درمان بیماران مبتلا به اختلال پرخوری به‌کاربرده شده است.

در یک مطالعه­ی فراتحلیل نشان داده ‌شده است که داروها در مقایسه با دارونما در بهبود اختلال پرخوری در کوتاه­مدت مؤثرتر هستند. کمترین تأثیر در این سه گروه دارو، مربوط به داروهای مهارکننده‌ی اختصاصی باز جذب سروتونین[26] بوده است که اثرات کاهنده­ی وزن کمی هم دارند. محققان در مطالعات خود بر سودمندی بالقوه­ی استفاده از داروی ضدچاقی سیبوترامین[27] و داروی ضدصرع توپیرامات[28] تأکید می­کنند.

قابل‌ذکر است که سیبوترامین در سال 2010 به دلیل عوارض جانبی زیاد از رده خارج شد و توپیرامات نیز به دلیل عوارض جدی عصبی- شناختی، توسط سازمان غذا و داروی آمریکا به‌عنوان داروی کاهنده­ی وزن تأکید نشده است.

اورلیستات[29] که یک مهارکننده‌ی لیپاز است، توسط سازمان غذا و داروی آمریکا به‌عنوان دارویی برای درمان چاقی تأیید شده است. استفاده از ترکیب اورلیستات با درمان شناختی- رفتاری مبتنی بر خودکمک­دهی هدایت‌شده، منجر به بهبودی بیشتر پرخوری در مقایسه با استفاده از ترکیب دارونما و درمان شناختی– رفتاری مورد اشاره قرار گرفته است. بااین‌حال، این اثر پس از سه ماه پیگیری پس از قطع هر دو درمان باقی نمانده است.

در درمان اختلال پرخوری، اثرات بلندمدت دارودرمانی و تأثیر قطع دارو هنوز چندان مشخص نیست و نبودن این اطلاعات، امنیت و تأثیر دارو برای درمان این اختلال را زیر سؤال می­برد. همچنین انجمن روان‌پزشکان آمریکا هشدار داده است که مصرف طولانی­مدت داروهای مهار­کننده‌ی اختصاصی باز جذب سروتونین با افزایش وزن مرتبط است.

به‌طور خلاصه، در حال حاضر داروهای موجود در درمان اختلال پرخوری توصیه نمی­شود؛ ولی چنان‌چه اشاره شد درمان‌های مبتنی بر شواهد مانند درمان شناختی- رفتاری، روان­درمانی میان‌فردی و درمان شناختی- رفتاری مبتنی بر خود­کمک­دهی هدایت‌شده، منجر به بهبودی چشم­گیر پرخوری می­شود و نیز دارای اثرات درمانی زیادی بر سایر اختلالات موجود در بیماران دارای اضافه‌وزن یا چاق است. این اختلالات عبارت از حساسیت زیاد به وزن و شکل بدن، اختلالات روان­شناختی عمومی مانند افسردگی و عملکرد روانی– اجتماعی است. شایان‌ذکر است که این تأثیرات پس از یک الی دو سال پیگیری نیز باقی می­ماند. باید تأکید کرد که این درمان‌های روان­شناختی تخصصی باعث کاهش وزن نمی­شوند. بااین‌حال ممکن است درمان موفقیت­آمیز پرخوری منجر به عدم وزن‌گیری بیشتر در آینده شود.

یکی از روش­های درمانی که به نظر می­رسد برای مقابله با پراشتهایی‌روانی مؤثر باشد، رفتاردرمانی دیالکتیکی است. این روش، ترکیبی از روش­های مربوط به درمان‌های حمایتی، شناختی و رفتاری است. همچنین شواهد پژوهشی نشان می­دهد که رفتاردرمانی دیالکتیکی رفتار پرخوری را کاهش می­دهد و سایر رفتارها نظیر رژیم­های ناسازگار و تصویر بدن تحریف­شده را بهبود می­بخشد. رفتاردرمانی دیالکتیکی در کاهش علائم رفتاری اختلالات خوردن و درمان پرخوری عصبی در افراد تحت درمان موفق بوده است. شواهد پژوهشی نشان می­دهد که رفتاردرمانی دیالکتیکی باعث افزایش خودکارآمدی در افراد تحت درمان شده و افزایش خودکارآمدی نیز کاهش رفتارهای پرخوری را در پی دارد. در پژوهشی، رفتاردرمانی دیالکتیکی باعث افزایش خودکارآمدی و کاهش بازداری‌زدایی و رفتار خوردن در گروه آزمایش نسبت به گروه کنترل شد.

علت کاهش علائم اختلال، در محتوای برنامه­های این رویکرد است. چراکه در این روش عنصر رفتاری درمان دیالکتیکی برای پرخوری می­تواند روی عادی کردن الگوهای خوردن تمرکز داشته باشد. همچنین برنامه­ریزی وعده­های غذا، آموزش تغذیه و خاتمه دادن به چرخه‌های پرخوری و تخلیه را در برمی­گیرد و به بیمار آموزش داده می­شود که مقادیر کمتری از غذا را به‌طور منظم مصرف کند. همچنین، هدف عنصر شناختی این درمان، تغییر شناخت­ها و رفتارهایی است که چرخه­ی پرخوری را آغاز کرده یا به آن‌ها تداوم می­بخشد. این کار از طریق مقابله با افکار ناکارآمد همراه با پرخوری عصبی انجام می­شود؛ برای مثال در رفتاردرمانی دیالکتیکی با گرایش به تقسیم کردن همه­ی غذاها به طبقات خوب و بد مبارزه می­شود؛ به این معنی که ارائه­ی اطلاعات مبتنی بر واقعیت، بیمار را ترغیب می­کند که برای خودش مشخص کند که خوردن غذای بد لزوماً به از دست دادن کامل کنترل برخوردن منجر نمی­شود. همچنین، در رفتاردرمانی دیالکتیکی از شیوه­های رفتاری طراحی­شده برای جایگزینی رژیم غذایی نادرست و خوردن افراطی با خوردن بهینه و سالم، خودوارسی رفتارها و تشکیل عادت­ها و تمرین­های آشکار برای مهارت‌یافته در کنترل فرایندهای شناختی استفاده می­شود؛ بنابراین درمان فوق از طریق توقف هر نوع رفتاری که با درمان در تداخل است (برای مثال توقف پرخوری، حذف خوردن تکانشی و بدون برنامه، کاهش میل، ولع و اشتغال ذهنی با غذا، افزایش مقاومت در برابر ولع) میزان پرخوری افراد را کم کرده و موجب کاهش پرخوری عصبی در افراد تحت درمان می­شود. این درمان از طریق کاهش نشانه­های افسردگی و اثرگذاری بر رفتار، منجر به کاهش نشانه­های پرخوری عصبی می­شود.

رفتاردرمانی دیالکتیکی از شیوه­های شناختی برای بهبود تحریفات فکری و باورهای مربوط به تصویر بدن، خطاهای شناختی و نحوه‌ی مقابله با این شناخت­ها، فنون مقابله با استرس نظیر تن آرامی، آموزش تنظیم هیجانات استفاده می­شود. همچنین، در درمان فوق از فنون رفتاری نظیر مواجهه­ی خیالی و واقعی برای تعدیل تصویر بدنی منفی استفاده می­شود. در به‌کارگیری مواجهه با استفاده از حساسیت­زدایی منظم به مراجع آموزش داده می­شود که به‌صورت تدریجی با قسمت­هایی از بدن خود که موجب ناراحتی­شان می­شود همراه با فن تن‌آرامی مواجه شوند و به‌مرور تنش، ناراحتی و اضطراب خود را کم کنند و از این طریق احساس رضایت و کامل بودن را دریافت نمایند؛ بنابراین رفتاردرمانی دیالکتیکی از طریق راهبردهای شناختی و هیجانی موجب تصحیح و کاهش تصویر بدنی مثبت در افراد می­شود. اثربخشی رفتاردرمانی دیالکتیکی در کاهش تصویر بدنی منفی را نیز می­توان این‌گونه تفسیر کرد که یکی از عوامل مهم در شکل­گیری اختلال پرخوری عصبی، اختلال در تصور از تن و نگرش منفی در مورد تصویر بدنی است. با توجه به این‌که در درمان فوق روی تغییر نگرش مثبت به بدن تأکید می­شود، این روش می­تواند در بهبود تصاویر بدنی مؤثر واقع شود.

رفتاردرمانی دیالکتیکی از طریق راهبردهایی؛ چون شناسایی هیجانات منفی و نحوه‌ی مقابله با آن‌ها و برنامه­های درمانی اختلال پرخوری که شامل راهبردهای مقابله‌ی هیجان‌محور از قبیل ارائه­ی پاسخ­های هیجانی مناسب در برابر اضطراب، افسردگی، سرزنش، خوداشتغالی و خیال‌پردازی برای تعدیل موقعیت استفاده می­شود، موجب افزایش خودکارآمدی می­گردد.

خودکارآمدی با پرخوری روانی ارتباط قوی داشته و افراد دارای خودکارآمدی پایین، گرایش بیشتری به پرخوری روانی دارند و احتمالاً از پرخوری به‌عنوان روشی برای کاهش استرس­ها و مشکلات خود استفاده می­کنند؛ لذا این روش با افزایش تسلط و توانمندی افراد مبتلا، می­تواند در ارتقای خودکارآمدی آنان مؤثر باشد. همچنین در این روش به چگونگی ادراکات فرد از توانایی تغییر رفتار، سطح انگیختگی، الگوهای فکری و واکنش­های احساسی پرداخته می‌شود و از خودکارآمدی به‌عنوان عامل اثرگذار بر پذیرش، حفظ و تغییر رفتار مرتبط با دامنه­ی وسیعی از رفتارهای موردنیاز در کاهش پرخوری عصبی استفاده می­شود. با استفاده از مؤلفه­ی آموزش مهارت­ها و جایگزینی رفتارهای ناکارآمد و ناسازگارانه با پاسخ‌های منطقی و هدفمند به افزایش سطح خودکارآمدی افراد کمک می­شود. در این روش به افراد در تنظیم هیجان‌ها، روش­های کارآمد و سالم آموزش داده می­شود. در طول آموزش اکتساب مهارت­ها، درمانگر نقایص مربوط به توانایی­های معطوف به هدف را مورد سنجش قرار داده و به مراجعان مهارت­های لازم را از طریق آموزش و سرمشق­دهی یاد می­دهد. در این مرحله، درمانگر از مهارت­های کسب‌شده مراجع حمایت و احتمال استفاده از این مهارت‌ها را افزایش می­دهد و با این کار حس خودکارآمدی را در افراد تحت درمان بالا می‌برد.

برخی مطالعات دیگر میانجی­هایی بین دل‌بستگی و اختلالات خوردن را شناسایی کرده­اند. این مطالعات بیان می­کنند که مشکل در مدیریت عواطف می­تواند در بیان اختلالات خوردن نقش داشته باشد. افراط در خوردن با مشکل در مدیریت عواطف در زنان پراشتها قابل‌پیش­بینی است. بیماران مبتلا به اختلال خوردن سبک دل‌بستگی اضطرابی دارند، عدم‌مدیریت عواطف در آن‌ها علائمی مانند رفتارهای پاک‌سازی را به وجود می‌آورد و برعکس، آن‌هایی که دل‌بستگی اجتنابی دارند، بیان هیجان‌ها را متوقف می­سازند و روش­های متنوعی از محدودیت رژیمی را در پیش می­گیرند؛ بنابراین دل‌بستگی ناایمن و پاسخ­های روان­شناختی و رفتاری ناسالم به فشار عصبی همراه با آن، می­تواند یکی از عوامل خطرسازی اولیه برای چاقی در کودکان باشد.

پژوهش­های طولی نشان می­دهند که با کنترل متغیر­های مرتبط با فعالیت­های مربوط به چاقی در کودکی، کودکان دارای دل‌بستگی ناایمن در طول رشد 2-5 سالگی 5/1 برابر چاق­تر از کودکان دل‌بسته ایمن می­گردند. این بدان معنی است که دل‌بستگی ناایمن در اوایل کودکی ممکن است منجر به افزایش چاقی در کودکان شود. با توجه به نقش پاسخ­های روان­شناختی در رشد پرخوری و چاقی و با توجه به این‌که چگونه دل‌بستگی ناایمن و مدیریت هیجانی ناسالم و پاسخ­های استرس­زا در کودکان منعکس می­کند، یک الگوی دل‌بستگی ایمن می­تواند به بهترین شکل مدیریت هیجانی سالم پاسخ­های سالم به فشارهای روانی را در کودک به وجود آورد. براین‌اساس برخی پژوهش‌ها مداخله­ی مبتنی بر اصلاح دل‌بستگی را مطرح می‌کنند. به نظر می­رسد که مداخله­ی مبتنی بر دل‌بستگی، فرصت­هایی را فراهم می­کند تا دل‌بستگی ایمن را در کودکان شکل دهند. این مداخله تأثیر بلندمدت و فواید چندمنظوره‌ای بر والدین و کودکان دارا است. تمرکز اصلی این مداخله بر بازسازی دل‌بستگی هیجانی بین کودک و مراقب و مراقب و ترمیم مشکلات روان­شناختی، هیجانی و رفتاری که به‌عنوان نتیجه­ی آشفتگی رابطه­ی کودک و والدین رشد نموده است.

عدم دل‌بستگی ایمن کودک منجر به بروز هیجان‌های منفی در کودکان می­شود. ناتوانی در کنترل هیجانات منفی، منجر به استفاده از راهبردهای نامطلوب هیجانی همچون پرخوری می‌شود. عدم دل‌بستگی ایمن هم می­تواند در بی­نظمی هیجان‌ها، مؤثر بوده و هم به‌عنوان عاملی در ابتلا به اختلالات خوردن، نقش اثرگذاری ایفا کند. براین‌اساس، درمان مبتنی بر دل‌بستگی به تعدیل هیجانی و درنتیجه به تنظیم راهبردهای نامطلوب هیجانی (پرخوری) کمک می­کند. در مداخله­ی مبتنی بر دل‌بستگی، مادر یاد می­گیرد که به احساس و روش پاسخ‌دهی خود اعتماد کند و اضطراب و تشویش درونی خود در زمینه‌ی چگونگی رویارویی با رفتارهای کودک را کنترل نماید. درمانگر از رابطه­ی هم‌دلانه­ی ایجاد شده بین خود و مادر برای افزایش علاقه­مندی و انگیزه­ی تغییر در وی بهره می­گیرد؛ بنابراین درمانگر با تعیین نقاط قوت رابطه­ی مادر و کودک و تأکید بر نقاط قوت مادر به‌عنوان فردی باکفایت و ارزشمند، اضطراب، احساس بی­کفایتی وی را در رابطه با کودک کاهش می­دهد.

اصلاح الگوی ارتباطی والد- کودک مهمترین مؤلفه‌ی درمانی این نوع درمان محسوب می­شود. زمانی که والدین از اشکال و معایب روش تربیتی و ارتباطی خود با کودک آگاه می­شوند، به‌احتمال‌قوی بنا به علاقه­ی والدین به‌سلامت روحی و روانی کودکشان، سعی در تصحیح تعامل خود با کودک می­نمایند که تداوم این تعامل جدید و ثبات والدین در آن پیشرفت مداوم کودکان و کاهش مشکلات آنان را در پی خواهد داشت. همچنین، این‌که به والدین فنونی آموزش داده می­شود که در آینده و در صورت بروز مجدد مسائل و مشکلاتی از این قبیل با به‌کارگیری این فنون با مشکلات و رفتارهای پرخوری کودک مقابله کنند.

درمان مبتنی بر دل‌بستگی با به‌کارگیری تکنیک­هایی مثل مداخله­ی در دسترس بودن مادر، تأمین نیازهای فیزیولوژیک و روانی کودک، تأمین امنیت کودک، تماس جسمی و به‌ویژه تماس چشمی، پاسخ‌گو بودن، افزایش زمان گفتگو، بازی و تعامل دوبه‌دو با کودک ارتباط مادر- کودک را تقویت نموده و به‌تدریج بی­اعتمادی ناشی از ناایمنی دل‌بستگی را به رابطه­ای بر پایه­ی اعتماد تبدیل می­نماید و به دنبال آن تصحیح ارتباط والد- کودک نیز تا حد زیادی رفتارهای منجر به پرخوری و چاقی در آنان را کاهش می­دهد.

بیست سال قبل، به درمان بیمارانی که از مشکلات خوردن در رنج بودند، می‌پرداختم. وقتی این بیماران به من می­گفتند که به دلیل پرخوری در کنترل وزنشان مشکل ‌دارند، از آن‌ها می‌پرسیدم «چرا با وجود تصمیم‌گیری قاطعانه برای پیروی از رژیم غذایی، همچنان زیاد می­خورید؟» برای سال‌های طولانی این سؤال تکراری را می‌پرسیدم و می‌توانید حدس بزنید که پاسخ‌ها چه بود. جواب‌ها شبیه همه‌ی موضوعاتی بود که در کتاب‌های کمکی رژیم‌های غذایی، در هر دفتر خاطرات روزانه، در هر یادداشت اعتراف‌آمیز نوشته ‌شده توسط افراد بسیار چاق، افراد با اختلال خوردن یا هر فردی که زیاد غذا می‌خورد، دیده می‌شد. «من غذا می‌خورم؛ زیرا به‌شدت گرسنه هستم.»، «من می‌خورم چون حوصله‌ام سر رفته/ احساس تنهایی می‌کنم/ مجرد هستم/ متأهلم.»، «من خوردم چون از جلوی مغازه‌ی شیرینی فروشی رد شدم/ مست بودم/ در یک مهمانی شرکت کرده بودم.»، «من زیادی خوردم؛ زیرا مادرم غذا درست کرده بود و نمی‌خواستم ناراحتش کنم/ می‌خواستم به‌اندازه‌ی شوهرم غذا بخورم/ نمی‌خواهم خودم را از غذا خوردن محروم کنم/ افسرده‌ام». برای سال‌های طولانی، کنکاشم در مورد این پرسش مرا به‌جایی نرساند. بیماران من در مورد مشکل حرف می­زدند و من درک می­کردم که منطق درستی در پس این الگو وجود ندارد و ارتباطی قدیمی با برخی از تجارب اولیه‌ی خانوادگی دیده می‌شود؛ اما همه‌ی این تحلیل‌ها سطحی بود و من پی­در­پی به مانع برمی­خوردم. بیمارانم مرتباً به من حرف­هایی ازین دست می‌زدند «من به این دلیل پرخوری کردم که از دست جو عصبانی بودم/ قسم‌خورده بودم که دیگر این کار را نکنم؛ اما چنان احساس گناهی به‌خاطر خوردن به من دست داد که رژیمم را شکستم و تا جایی که می‌توانستم خوردم/ فکر می‌کنم که وقتی مسئله غذاست، احساس ضعف می‌کنم و نمی‌توانم کار درست را انجام دهم».

بعد از مدتی، یک سرنخ به دست آمد. سرنخ «من ضعیف هستم». متوجه شدم که من قبلاً سؤال غلطی را بررسی می‌کردم. سؤال این نیست که «چرا شما پرخوری می‌کنید؟»؛ سؤال این است که «چرا شما احساس ضعف و بی‌قدرتی می‌کنید؟»؛ «چرا بعد از آن‌که خودتان را متعهد می‌کنید تا مسئولیت خوردن خود را به عهده گیرید، تمنای خوردن آن‌چنان قوی می‌شود که بخشی از وجود شما بر قصد و نیت آگاهانه­ی شما غلبه می‌کند؟» وقتی‌که دستان شما به سمت کیک شکلاتی می‌رود، مسئله تنها اشتیاق به خوردن نیست بلکه تعارض بین دو قسمت از ذهن شما بر سر این است که چه کسی می‌تواند در آن لحظه کنترل را به دست گیرد.

بعد از فهم این مسئله، در قلمرویی آشناتر و شناخته­شده­تر قرار گرفتم و درکم از پاسخ‌ها به سؤال جدید سریعاً افزایش یافت. سؤال جدید این بود که «چرا شما ضعیف و بدون قدرت هستید؟»

مسائل پیرامون زیاده‌روی در خوردن شبیه به مسائلی بود که من در برنامه‌های کاری خود در زمینه­ی الکلیسم و اعتیاد دیده بودم. افراد الکلی و معتاد در رابطه با مواد مخدر و الکل، احساس ناتوانی می‌کردند؛ اما کاملاً روشن بود که ضعف و بی‌قدرتی واقعی با برخی از ابعاد زندگی‌شان ارتباط داشت. وقتی‌که مشکلاتی به وجود می‌آمد، آن‌ها به استفاده از مواد غیرقانونی و خطرناک روی می‌آوردند. افرادی نیز که مشکلات وزنی دارند، با یک مسکن در دسترس قانونی به نام غذا به هدف مشابهی دست می‌یابند. همچنین، به این نتیجه رسیدم که مشکلات زیاده‌روی در خوردن، ارتباط زیادی با برخی از مراحل زندگی دارد که ما به‌طور اجتناب‌ناپذیری، در طی فرآیند رشد از آن‌ها می‌گذریم. کتابی در مورد مراحل زندگی با عنوان دگرگونی: رشد و تغییر در زندگی بزرگ‌سالی، به یک بعد از ضعف و بی‌قدرتی می‌پردازد: مسئله‌ی امنیت. در کتاب تناسب‌اندام، من بر رشد وجدان تأکید داشتم؛ زیرا وجدان بیش‌ازحد انتقادگر می‌تواند در زمانی که شما واقعاً بی‌قدرت نیستید، توهم بی‌قدرت بودن را به وجود آورد. سابقه‌ی من به‌عنوان یک روان‌درمانگر، به من اجازه‌ی درک پیچیدگی‌ها و تعارض‌های بین خود و وجدان انتقادگر خود را داد و هدف اصلی این کتاب را عهده گرفتن مسئولیت وزن و زندگی قرارداد.

برای دهه‌ها، از زمانی که مسئول مرکز سلامت روان بیماران در دانشگاه لس‌آنجلس بودم، به توسعه­ی برنامه­های روان‌درمانی کامپیوتری می‌پرداختم تا درمان را مقرون‌به‌صرفه‌تر کنم. حدود 5 سال قبل، یک برنامه‌ی گام‌به‌گام اینترنتی طراحی کردم که افراد را متوجه این مشکل اصلی می‌کرد که در رابطه با تمایلات غیرقابل­کنترل خود بی‌قدرت هستند. هزاران نفر از مردم از برنامه‌ی اینترنتی چیرگی بر پرخوری قبل از برنامه‌ی تناسب‌اندام، استفاده کردند. من این کتاب را به این دلیل می‌نویسم تا آن‌چه را که آموخته‌ام و بیش از هزاران نفر از آن بهره جسته‌اند را با شما به اشتراک‌گذارم.

همه‌ی مردم به دنبال یک‌راه حل ساده و معجزه‌آسا برای کنترل وزن هستند. برای درک این مسئله، نیازی نیست که راه دوری بروید. هرجایی را که نگاه می‌کنید، شخصی، یک رژیم جدید را تبلیغ می‌کند، یک قرص جدید، یک برنامه‌ی ورزشی جدید، یا یک‌راه حل جراحی. ای‌کاش می‌توانستم راه‌حل ساده‌ای را برای حل مشکلی که سال­های طولانی با آن درگیر بوده‌اید به شما معرفی کنم؛ اما نمی‌توانم! به‌جای آن، می‌توانم چیزی را که ماحصل سال‌ها تجربه‌ام است، به شما ارائه دهم.

من به این باور رسیده­ام که مسئله‌ی ضعف و بی‌قدرتی کلید اصلی کنترل وزن، حلقه‌ی گمشده­ی رژیم‌های لاغری، به ثمر نرسیدن تلاش­های کاهش وزن و موقتی بودن موفقیت‌هاست. آن‌چه من در اینجا عنوان می‌کنم نه راه‌حلی ساده بلکه فرآیندی ثابت‌شده و جالب است که به شما کمک می‌کند تا قدرت خود را نه‌تنها برای غلبه بر پرخوری بلکه برای مقابله با بسیاری دیگر از ابعاد مشکل‌زای زندگی مجدداً به دست آورید.

چرا غذا می‌خورید؟

غذا خود را نه‌تنها به‌عنوان منبع حیات بلکه به‌عنوان ابراز عشق نیز مطرح می‌کند. تقریباً در بطن هر فرهنگی، غذا دادن به افراد، جلوه‌ی اصلی مراقبت است و جشن یا مجلس ختم بدون غذا برگزار نمی‌شوند.

استفاده از غذا به دلایلی غیر از دلایل ساده‌ای همچون تغذیه و بقا، در زندگی بسیار معمول است و مشکل زمانی پیش می‌آید که غذا با احساسات ربط پیدا می‌کند و این دو با یکدیگر هم‌پوشانی پیدا کرده و یکی می‌شوند. این الگو از کودکی آغاز می‌شود. «وقتی‌که کودک خوبی بودم، به من یک کلوچه داده می‌شد»؛ «وقتی‌که زمین می‌خوردم، به من غذا داده می‌شد»؛ «در شب‌های تابستانی، برای خوردن بستنی به کنار دریاچه می‌رفتیم»؛ «مادر را تنها سر میز شام می‌دیدیم»؛ «وقتی‌که کار بدی انجام می‌دادم، از خوردن دسر محروم می‌شدم»؛ بنابراین غذا از یک منبع ساده‌ی تغذیه تبدیل به یک پاداش، ابزار تنبیه، سرگرمی، شی‌ء مورد علاقه یا دوست می‌شد. وقتی‌که چنین اتفاقی می‌افتاد، غذا راهی برای کنترل عواطف می‌شد تا با احساس بی‌قدرتی شما به مقابله بپردازد. اگر از غذا به‌عنوان راه‌حل ترجیحی برای مقابله استفاده کنید، دیگر نمی‌توانید راه‌های جدیدِ مقابله با استرس را کشف نمایید، کنترل وزن برای شما کار دشواری می‌شود و درنهایت، احساس بی‌قدرتی و ناتوانی خود را تقویت می‌کنید.

به عبارتی ساده­تر، وقتی‌که مسئله‌ی آزاردهنده‌ای به وجود می‌آید (مثلاً شخصی شما را نادیده می‌گیرد)، احساس بدی به شما دست می‌دهد و ناگهان تمایل غیرقابل‌کنترلی برای خوردن غذا پیدا می‌کنید. بعد از آن‌که مقدار غذایی بیش از آن‌چه باید می­خورید، احساس حسرت، تنفر از خود و کیلوهای وزنی بیشتری در پس آن می­آیند. برای بسیاری از شما، لحظه­ی وقوع مسئله‌ای آزاردهنده با لحظه­ی داشتن تمایلی غیرقابل­کنترل برای خوردن، هم‌پوشانی پیدا می­کند؛ به‌عنوان‌مثال یکی از بیمارانم گلوریا، زن متأهلی 33 ساله با پانزده کیلو اضافه‌وزن بود. او به من گفت که همیشه بعد از مشاجره با همسرش، غذای زیادی می­خورد. از او پرسیدم که چرا از خوردن برای مقابله با احساس بدش استفاده می‌کند؟ او در پاسخ گفت که «چه حق انتخاب دیگری در اختیار داشتم؟» در 30 دقیقه­ی بعدی جلسه، ما در مورد 6 گزینه­ای صحبت کردیم که او می­توانست از آن‌ها به‌جای خوردن استفاده کند؛ به‌عنوان‌مثال او می­توانست مسئولیت خود را برای آن مشاجره بپذیرد یا کاری مانند پیاده­روی یا دوش گرفتن، انجام دهد که او را آرام کند و زمان کافی در اختیار داشته باشد تا در مورد اتفاقاتی که رخ ‌داده است، فکر کند و احساساتش را روشن کند. در طول سال­های طولانی درمان، با تعداد افراد بی‌شماری مانند گلوریا روبرو شدم. مشکلی به وجود می­آمد و آن‌ها احساس می­کردند که برای مقابله با آن‌چه رخ‌ داده است، گزینه­ای جز خوردن وجود ندارد سپس، احساس ضعف و بی­قدرتی کرده و رژیم را رها می­نمودند. آن‌ها با استفاده از غذا، توانایی حل مسئله‌ی خود را که اجازه­ی زندگی باقدرت و بالغانه را به آن‌ها می­داد، رها می­کردند. تنها راه به دست آوردن مجدد قدرت این است که هنگام رخ دادن مسئله‌ای آزاردهنده، وقفه­ای طولانی برای تعیین گزینه­های دیگری جز خوردن ایجاد کنید. شاید روشن نباشد که آن‌چه اتفاق افتاده شما را اذیت کرده است یا نه. با این وجود، اگر بعد از خوردن غذای کافی، ناگهان احساس گرسنگی کنید، می‌توانید حدس بزنید که ازلحاظ عاطفی تحریک‌ شده‌اید.

پژوهش‌های گسترده نشان داده‌اند که افراد در چنین لحظاتی گرسنه نیستند و تقریباً همیشه گرسنگی هیجانی است که آن‌ها را تحریک می‌کند: دعوای بین زن و شوهر، یک موقعیت کاری ناخوشایند، یک روز کاری بد، والدین یا کودکان نیازمندتان، زندگی‌تان، آینده‌تان، گذشته‌تان؛ این‌ها همه می‌توانند رخدادهایی کوتاه از ناتوانی و بی‌قدرتی را به وجود می‌آورند.

این کتاب در تلاش است که به افراد کمک کند تا بین چیزی که آن‌ها را تحت تأثیر قرار داده و تمایل ناگهانی برای خوردن (که گرسنگی واقعی نیست)، وقفه و فضایی را به وجود آوردند. بعد از آن به بررسی این مسئله خواهیم پرداخت که هنگام داشتن تمایل غیرقابل‌کنترل، چه چیزی در ذهن در جریان است. تاکنون، مسائل و عواطفی که تمایل افراد به خوردن را تقویت می‌کنند، خود را از پس پرده بیرون نکشیده‌اند و تمامی نیت‌های خوب آن‌ها را قربانی کرده‌اند.

چه کسی از این کتاب بهره خواهد برد؟

این کتاب برای هر کسی که ارتباط ناسالمی با غذا دارد، مفید خواهد بود. برخی از افراد حتی اضافه‌وزن هم ندارند و بااین‌وجود، با این اشتغال ذهنی مداوم درگیرند که قرار است چه بخورند و غذا راهی برای کنترل عواطف و مقابله با استرس‌هایشان است؛ درنتیجه تمرکز بر غذا، توجه‌ی آن‌ها را از مقابله با مسائل مهم و واقعی زندگی‌شان منحرف می‌کند. این کتاب برای هر کسی که از غذا برای مقابله با چالش‌ها و تنش‌های زندگی استفاده کرده است، مفید خواهد بود.

در واقع، خوردن غذا برای داشتن حس بهتر، توانایی شما را برای آگاهی از احساساتتان کاهش می‌دهد؛ بلوغ عاطفی شما را مختل می‌کند و به شما اجازه نمی‌دهد که زندگی دلخواه خود را داشته باشید. زمانی که بر مسائل واقعی تمرکز کنیم و توجه خود را از غذا و وزن و مسائل مربوط بدان دور کنیم، می‌توانیم ببینیم که واقعاً چه کسی هستیم، واقعاً چه چیزی می‌خواهیم و چگونه می‌توانیم بدان دست‌یابیم. وقتی‌که این کار را انجام می‌دهید؛ مانند شخصی خواهید شد که عاشق است یا کودکی که بازی می‌کند و نمی‌خواهد شام بخورد یا هنرمندی که در اتاق کارش در حال خلق شاهکار هنری خویش است و فراموش می‌کند که غذا بخورد. شما بدین طریق، قدرت خود را به دست خواهید آورد.

اگر آماده‌اید بفهمید که چرا تاکنون کاهش وزن این‌قدر دشوار بوده است و بتوانید خود را برای همیشه از اعتیاد به غذا برهانید، این کتاب مخصوص شماست.

چگونه می‌توان بیشترین بهره را از این کتاب برد؟

وقتی به بررسی مسئله‌ی ناتوانی و ضعف حول موضوع وزن پرداختم، متوجه شدم که بی‌قدرتی و ناتوانی در تمایل به خوردن تنها لایه‌ای سطحی از ضعف است و درواقع پنج راه دیگری که افراد در زندگی خود احساس ضعف می‌کنند را مخفی می‌کند. وقتی انسان‌ها به خود شک می‌کنند، وقتی احساس ناکامی می‌کنند، وقتی احساس آسیب‌پذیری یا عدم‌امنیت می‌کنند، وقتی احساس عصبانیت و ناآرامی می‌کنند و وقتی احساس تهی‌بودن می‌کنند، احساس ناتوانی و ضعف دارند. من این پنج سطح را پنج لایه‌ی ضعف می‌دانم و در این کتاب، به بررسی آن‌ها خواهم پرداخت. با بررسی این لایه‌ها می‌توانید به سطوح عمیق‌تر روان دست پیدا کنید و دیدگاه روشن‌تر و بالغانه‌تری را از کسی که واقعاً هستید و کسی که واقعاً قرار است باشید، شکل دهید.

وقتی‌که شخصی خط بین غذا به‌عنوان منبع حیات و غذا به‌عنوان منبع آرامش را زیرپا می‌گذارد، همه‌ی این لایه‌ها با یکدیگر یکی می‌شوند و غذا بیش از آن‌که یک ضرورت بیولوژیکی باشد، تبدیل به یک ضرورت روانی خواهد شد. افراد می‌توانند زمان وقوع چنین رخدادی را در زندگی خود تشخیص دهند. شاید زمانی بوده که انتقال به مرحله‌ی بعدی زندگی به‌سختی صورت گرفته است: طلاق، جابجایی یا تغییر مدرسه؛ اما هر موقع که رخ ‌داده است، این افراد الگویی را شکل داده‌اند و دیگر نتوانسته‌اند راه خروجی برای خود بیابند. این کتاب به شما کمک می‌کند که این لایه‌ها را کنار بزنید و از چنین الگویی خلاص شوید.

در اولین بخش از این کتاب، شما در مورد این پنج لایه و این‌که آن‌ها چگونه زندگی شما را تحت تأثیر قرار می‌دهند، اطلاعاتی به دست خواهید آورد. سپس، در بخش دوم، جلساتی خواهید داشت که مانند بودن در یک جلسه‌ای خصوصی با من یا شرکت در برنامه‌ی دوازده‌هفته‌ای من است و در آن‌ها تمرین‌های عملی لازم به شما ارائه خواهد شد تا بتوانید به بصیرت و درک لازم برای دستیابی به تغییرات واقعی دست‌یابید.

در سفر «تناسب‌اندام: رهایی از پرخوری عصبی» ما در کنار یکدیگر، این لایه‌ها را یکی پس از دیگری کنار خواهیم زد و من برای انجام تمرین‌های عملی این کتاب در کنار شما خواهم بود تا بتوانید خود واقعیتان را از بدنتان برهانید.

ما به بررسی این مسئله خواهیم پرداخت که چرا با وجود تلاش‌های بسیار برای رهایی از اعتیاد به غذا، شما هنوز در همان نقطه‌ی آغاز هستید، جایی که احساس شکست عمیقی به شما دست داده است. ما دوباره با یکدیگر با حس تازه‌ای از امید، تخصص و همکاری شروع به کار خواهیم کرد. همان‌گونه که لایه‌های ضعف و ناتوانی را یکی پس از دیگری کنار می‌زنید، وابستگی به غذا محو خواهد شد تا جایی که نهایتاً، خودِ قدرتمند شما پدیدار خواهد شد.

♦♦ فهرست ♦♦

بخش اول    3

فصل اول   43

پرخوری عصبی   43

آیا شما یک پرخور عصبی هستید؟ 46

حال ببینیم که چگونه می‌توان نتایج را تفسیر کرد  46

چه چیزی گرسنگی کاذب شما را تحریک می‌کند؟ 49

چگونه معتاد غذا شدید؟ 50

چرا کنترل پرخوری عصبی تا این اندازه دشوار است؟ 53

ضعف و ناتوانی   54

اجبار در مقابل انگیزه 55

پرخوری عصبی   58

فصل دوم  59

غذا: مُسکن فوری   59

غذا از شما در مقابل احساسات بد محافظت خواهد کرد  61

غذا، احساس ضعف و ناتوانی شما را تقویت می‌کند  62

ترس از احساس    63

پیش‌بینی‌های فاجعه‌آمیز  65

عواقب ناتوانی   67

نتیجه‌گیری شماره‌ی 1: لایه‌ی خودتردیدی   67

نتیجه‌گیری شماره‌ی 2: لایه‌ی ناکامی/ پاداش    67

نتیجه‌گیری شماره‌ی 3: لایه‌ی امنیت   68

نتیجه‌گیری شماره‌ی 4: لایه‌ی سرکش و نافرمان  68

نتیجه‌گیری شماره‌ی 5: لایه‌ی پوچ و توخالی   68

خلسه‌ی غذایی   68

ترس از احساسات و خلسه‌ی غذایی   72

 

فصل سوم  73

بهای ضعف و ناتوانی   73

قدرت در برابر ضعف و ناتوانی   73

این صدای تضعیف‌کننده از کجا برمی‌خیزد؟ 75

کمک به رشد آگاهی   78

آزادی برای خود بودن  81

ضعف غیرضروری   83

فصل چهارم  85

لایه خودتردیدی   85

شما خود را از درون به بیرون ارزیابی می‌کنید  87

خودتردیدی‌هایی که توسط دیگران تحریک می‌شوند  89

آسیب زدن به خود به دلیل آسیب زدن شخص دیگری به شما 91

خودتردیدی‌های تحریک‌نشده 93

با انتقادگر درونی خود مواجه شوید  95

چگونه قدرت خودتردیدی‌ها را کاهش دهیم  97

6 اتهام معمول که شما باید چگونگی رویارویی با آن‌ها را بیاموزید  100

ناتوانی و انتقاد از خود  101

فصل پنجم  103

لایه ناکامی/ پاداش    103

خوردن غذا برای مقابله با روابط نارضایت‌بخش    105

چگونه هریت، منتقد درونی شما، در روابطتان دخالت می‌‌کند  108

وجه مشترک تمامی‌‌ روابط   112

با هریت صحبت کنید  114

نیازها باید بالغانه باشند  118

رویارویی با استعدادهای رشد نیافته  124

به آرزوهایتان دست یابید  127

حسادت: هشداردهنده‌ای بزرگ   131

اگر نتوانید استرس خود را مدیریت کنید … 132

شاید غذا دوست شما باشد؛ اما کمد لباس‌هایتان را تمیز نمی‌کند  135

منابع ناگهانی و غیرمنتظره‌ی استرس    138

شما مسئول زندگی خود هستید  139

فصل ششم  141

لایه  امنیت   141

ذهن منطقی شما بهتر می‌داند  145

رابطه‌ی جنسی و چاقی   149

لایه‌‌ی امنیت   150

امنیت واقعی در برابر امنیت خیالی   154

احساس امنیت خودتان را خلق کنید  160

فصل هفتم  161

لایه‌ی طغیان و سرکشی   161

شش راهی که از غذا به‌عنوان روشی برای طغیان و سرکشی استفاده می‌کنید  165

دو اشتباهی که باعث ادامه‌‌ی طغیان و سرکشی می‌شود  176

ایجاد یک روش بالغانه برای مقابله با خشم  181

فصل هشتم  183

لایه‌‌ی پوچی و تهی‌بودن  183

جستجوی بیهوده برای عشق نامشروط   185

چطور ‌‌می‌توان احساس تهی‌بودن را از بین برد  187

پوچی و لایه‌ی خودتردیدی ناتوانی   187

تهی‌بودن و لایه‌ی ناکامی/ پاداش از ناتوانی   187

تهی‌بودن و لایه‌ی امنیت   188

تهی‌بودن و لایه‌ی شورش    189

لایه‌ی مرموز پوچی   189

انتظار تحقق‌نیافته  190

انتظاری که از غذا فراتر ‌‌می‌رود  192

رهایی از احساس تهی‌بودن  194

رسیدن به رضایت واقعی   196

بخش دوم    197

فصل نهم  199

بازیابی قدرت   199

ساده‌سازی روش تناسب‌اندام  200

فصل دهم  207

جلسه‌ی اول  207

شروع  207

تأیید مجدد این‌که شما یک پرخور عصبی هستید  213

پرخوری عصبی   213

ده عادت غذا خوردن سالم که باید بپذیرید  214

فهرست پرچم سرخ  216

انگیزه 221

چند خواسته را انتخاب کردید؟ 222

اجتناب از راهبردهای ناموفق   223

از راهبرد ناموفق شماره‌ی 1 اجتناب کنید  223

اقرار کنید. صادق باشید: الان کجا هستید؟ 225

شما واقعاً آماده‌ی کاهش وزن هستید  234

فصل یازدهم  235

جلسه‌ی  دوم  235

غلبه بر احساس هراس    235

در دو جلسه‌ی  بعدی: 235

چهار نوع محرک احساسی   236

پیش‌بینی فاجعه‌آمیز شماره‌ی 1: پیش‌بینی فاجعه‌آمیز برای احساسات تحریک‌شده توسط حوادث   243

برای این دسته مثالی بیاورید و به یکی از سطرهای بالا اضافه کنید. 243

تفسیر مجدد قوی   250

فصل دوازدهم  251

جلسه‌ی  سوم  251

رهایی از خلسه‌ی غذایی   251

نقطه‌ی شروع: چگونه با نقاط دردناک خود کار کنید  252

گریزی که خلسه‌ی غذایی فراهم می‌آورد  252

پاداش‌های خلسه‌ی غذایی   253

شناخت چرخه‌ی معیوب   254

ببینید که در حال فرار از چه چیزی هستید  255

جایگزین‌های پناه بردن به خلسه‌ی غذایی   256

مداخلات خود را انتخاب کنید  257

چطور شدت احساسات خود را فروبنشانید  257

آرام‌سازی   258

چشم‌انداز خود را حفظ کنید  260

مقابله‌ی غیرغذایی با احساسات   262

فصل سیزدهم  265

جلسه‌ی چهارم  265

به چالش کشیدن خودتردیدی‌ها 265

پاسخ به منتقد درونی   266

از خود در برابر اتهامات هریت دفاع کنید  269

تقویت ناتوانی خود را متوقف کنید  281

مثالی از یک انتخاب ضعیف   282

تفسیر مجدد قوی   282

مثالی از تفسیر مجدد قوی   283

فصل چهاردهم  285

جلسه‌ی  پنجم  285

نبرد با یأس و بدبینی   285

روابط خود را بهبود بخشید  287

مچ خود را در حین عمل بگیرید و انتخاب کنید  288

نیازهای واقعی خود را ارضا کنید  289

نیازهای برآورده نشده را شناسایی کنید  290

نیازهای ناکام‌مانده را به‌عنوان شکست تفسیر نکنید  293

تصمیم‌هایی بگیرید که شما را مسئول زندگی‌تان کند  294

فهرست هریت   295

به استعدادهای خود اجازه‌ی شکوفاشدن دهید  296

فهرست هریت   299

استرس خود را تحت کنترل داشته باشید و از آن رنج نبرید  301

رشد شخصی و مهارت‌های جدید  302

آیا راهی برای تسلط بر استرس وجود دارد  302

تسلط بر استرس خود  302

چک‌لیست هریت   304

غرق نشوید  305

تقویت ناتوانی خود را متوقف کنید  306

تفسیر مجدد قوی   307

فصل پانزدهم  309

جلسه‌ی  ششم  309

ایجاد امنیت واقعی   309

نقش خود را در خانواده شناسایی کنید  315

بازسازی نقش خانوادگی   317

ایجاد امنیت واقعی   319

تقویت ناتوانی خود را متوقف کنید  319

تفسیر مجدد قوی   321

فصل شانزدهم  323

جلسه‌ی  هفتم  323

مواجهه‌ی بالغانه با خشم  323

من، این بدن نیستم  328

تقویت ناتوانی خود را متوقف کنید  333

تفسیر مجدد قوی   334

 

 

فصل هفدهم  337

جلسه‌ی  هشتم  337

«پر کردن خود»  337

تجربه‌ی پوچی چه معنایی برای شما دارد؟ 338

لایه‌ی خودتردیدی   338

لایه‌ی ناکامی/پاداش    338

لایه‌ی امنیت   338

لایه‌ی سرکشی و نافرمانی   339

لایه‌ی پوچی   339

درک ترس از رها شدن  339

ترس از رها شدن  340

مشاهده کردن  341

چه چیزی شما را پر می‌کند؟ 342

تقویت ناتوانی خود را متوقف کنید  342

تفسیر مجدد قوی   344

نتیجه‌گیری   347

منابع  349