راهنمای حل مسئله و  تصمیم‌گیری:پیشگیری از مشکلات  

 راهنمای حل مسئله و  تصمیم‌گیری:پیشگیری از مشکلات  

این سند به عنوان راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مشکلات و تصمیم‌گیری عمل می‌کند و بر رویکردهای سازمان‌یافته و گام به گام برای مدیران تأکید دارد. این کتاب سه نقشه راه اصلی ارائه می‌دهد: یکی برای حل مشکلات موجود، دیگری برای پیشگیری از مشکلات آینده و سومی برای تصمیم‌گیری‌های مؤثر. بخش قابل توجهی از محتوا به مطالعات موردی واقعی اختصاص داده شده است تا تکنیک‌های ارائه شده را به تصویر بکشد. این راهنما همچنین ابزارهای اساسی مانند نمودارهای ران، نمودارهای پارتو و نمودارهای علت و معلول را برای کمک به تشخیص، تحلیل و رفع مسائل شرح می‌دهد و اهمیت مستندسازی موفقیت‌ها و ایجاد کنترل‌ها را برای جلوگیری از تکرار تأکید می‌کند. در نهایت، این اثر به نیازهای ارزیابی و چگونگی انتخاب بین حل مشکل یا پیشگیری از آن می‌پردازد و بر رویکرد ساختاریافته در مدیریت چالش‌های کسب و کار اصرار می‌ورزد.

متن سخنرانی دکتر سعید جوی زاده :حل مشکلات، پیشگیری از آنها و تصمیم‌گیری‌های اثربخش

خانم‌ها و آقایان محترم،امروز اینجا هستیم تا درباره موضوعی صحبت کنیم که هر روزه در زندگی کاری و شخصی خود با آن مواجه می‌شویم: حل مشکلات، پیشگیری از آنها و تصمیم‌گیری‌های اثربخش. همانطور که باب اسپراول در کتاب خود «راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مشکل و تصمیم‌گیری» بیان می‌کند، اینها وظایف کلیدی برای هر مدیر و فردی هستند که به دنبال موفقیت است.

مشکل مشکلات

اجازه دهید با اعترافی شخصی از نویسنده کتاب آغاز کنم. او به یاد می‌آورد که در اوایل کار خود در زیراکس، با مشکلی روبرو شد و هیچ ایده‌ای برای حل آن نداشت، اما از پرسیدن کمک خجالت می‌کشید. سرانجام، هفته‌ها طول کشید تا از طریق آزمون و خطا به راه‌حل برسد. این تجربه نشان می‌دهد که چگونه نبود یک رویکرد سازمان‌یافته، منضبط و سیستماتیک می‌تواند ما را در جزئیات غیرمهم غرق کند و حل مشکلات را دشوار سازد.

مشکلات در هر گوشه‌ای از زندگی ما وجود دارند و حضورشان فشار و استرس را به همراه دارد. اغلب، تحت این فشار، ما به صورت غریزی تغییراتی کورکورانه در فرآیندهای پایدار ایجاد می‌کنیم، بدون اینکه روابط علت و معلولی را درک کنیم. این بدترین واکنش ممکن است، زیرا وضعیت را پیچیده‌تر و گیج‌کننده‌تر می‌کند.

انواع مشکلات

درک نوع مشکل بسیار مهم است، زیرا رویکرد حل هر کدام متفاوت است:

• مشکلات مرتبط با تغییر (Change-Related Problems): این مشکلات ناشی از یک تغییر یا تنظیم ناگهانی در شرایط موجود هستند. عملکرد از خوب به بد یا مثبت به منفی تغییر می‌کند و عامل اصلی یک تغییر ناشناخته است. راه‌حل اغلب در معکوس کردن آن تغییر نهفته است.
• مشکلات مزمن (Chronic Problems): اینها مشکلاتی هستند که گویا همیشه وجود داشته‌اند و نتیجه تغییر اخیر نیستند. تمرکز در اینجا بر یافتن تفاوت‌ها یا تمایزات بین جایی که مشکل وجود دارد و جایی که وجود ندارد، است.
• مشکلات ترکیبی (Hybrid Problems): این نوع شامل ترکیبی از هر دو مشکل مزمن و مرتبط با تغییر است. یعنی، یک سطح عملکرد مورد انتظار هرگز حاصل نشده و سپس وضعیت ناگهان بدتر می‌شود. جدا کردن بخش‌های مربوط به تغییر و مزمن برای حل این مشکلات حیاتی است.

DNA یک حل‌کننده مشکل خوب

حل‌کننده‌های مشکل واقعاً خوب، ویژگی‌ها و رفتارهای خاصی را به اشتراک می‌گذارند:

• عینیت: بدون پیش‌داوری یا سوگیری، اطلاعات را از داده‌ها می‌یابند.
• تحلیلی بودن: رویکردی منطقی و روشمند دارند و سؤالات درستی می‌پرسند.
• خلاقیت: برای توسعه راه‌حل‌های اثربخش، تخیل و ابتکار عمل به خرج می‌دهند.
• فداکاری، تعهد و پشتکار: مصمم به یافتن علت اصلی هستند و رویکرد سیستماتیک را ادامه می‌دهند.
• کنجکاوی: به دنبال درک “چرا” پدید آمدن مشکل هستند.
• شجاعت: در مواجهه با فضای منفی مشکلات، با جسارت به دنبال پاسخ‌ها می‌گردند.
• حس ماجراجویی: حل مشکلات را به عنوان یک سفر و کاوش در نظر می‌گیرند.
• اشتیاق: انرژی مثبت را به تیم منتقل می‌کنند تا روحیه تیمی حفظ شود.
• صبر: می‌دانند که یافتن ریشه‌ها و راه‌حل‌ها همیشه ساده نیست و باید منظم و دقیق عمل کنند.
• هوشیاری: همیشه انتظار غیرمنتظره‌ها را دارند و مراقب اطلاعات جدید هستند.

این ویژگی‌ها می‌توانند در یک فرد یا در یک تیم به صورت جمعی وجود داشته باشند.

چهار ابزار اساسی برای حل مشکل

برای موفقیت در حل مشکلات، درک ابزارهای اساسی و زمان استفاده از آنها ضروری است. چهار ابزار اصلی عبارتند از:

• نمودار روند (Run Chart): این ابزار پاسخ می‌دهد که مشکل کِی شروع شده است و از آن زمان به بعد کِی رخ داده است. به شناسایی مشکلات مرتبط با تغییر کمک می‌کند و تأثیر تغییرات را نشان می‌دهد. مثال: تأثیر تغییرات سازمانی بر عقب‌ماندگی مهندسی [67, 70, 124, 128, 129f].
• نمودار پارتو (Pareto Chart): این ابزار برای مقایسه عملکرد بین چیزهایی مانند ماشین‌ها، افراد یا حتی روزهای هفته استفاده می‌شود و به تیم کمک می‌کند تا اولویت‌ها را تعیین کند. مثال: مشخص کردن کدام اپراتور بیشترین ایراد را تولید می‌کند [73, 74f, 131, 132f].
• نمودار علت و معلول (Cause-and-Effect Diagram) یا استخوان ماهی: این ابزار به شناسایی، سازماندهی و نمایش علل احتمالی یک مشکل خاص کمک می‌کند و تیم را به صورت سیستماتیک به سمت علل هدایت می‌کند.
• زنجیره علّی (Causal Chain): این ابزار برای توسعه یک نظریه گام به گام در مورد زنجیره رویدادهایی که منجر به مشکل شده‌اند، بسیار مؤثر است. از مشکل آغاز می‌شود و با پرسیدن “چرا” به عقب برمی‌گردد تا به علت اصلی احتمالی برسد.

نقشه راه حل مشکل (Problem Solving Roadmap)

این نقشه راه، یک رویکرد ساختاریافته و سیستماتیک است که برای حل مشکلات موجود طراحی شده است. این نقشه راه، گام به گام به شما کمک می‌کند تا مشکلات را حل کنید و با متدولوژی سیکس سیگما و رویکرد تویوتا هماهنگ است [91, 93, 101t]. مراحل اصلی شامل [94f]:

1. تعریف، توصیف و ارزیابی مشکل: شامل پرسیدن سوالات اساسی مانند “چه چیزی مشکل است؟”، “کجا رخ می‌دهد؟”، “کِی؟”، “چه کسی؟” و “روند آن چگونه است؟” تا یک بیانیه مشکل کامل ایجاد شود. همچنین انتخاب یک معیار موفقیت برای اندازه‌گیری پیشرفت ضروری است.
2. بررسی، سازماندهی و تحلیل داده‌ها: شامل ثبت علائم (با استفاده از حواس پنج‌گانه)، ثبت داده‌های مرتبط (مانند دما، رطوبت)، ثبت تغییرات شناخته شده (با استفاده از نمودار روند)، و جستجو و فهرست کردن پیکربندی‌های بدون نقص (Defect-Free Configurations – DFCs) و تمایزات (تفاوت بین DFCs و مشکل).
3. تدوین و آزمایش یک نظریه علّی: تدوین فرضیه‌ها (نظریه‌ها) در مورد زنجیره علّی رویدادها که منجر به مشکل شده‌اند، با استفاده از زنجیره‌های علّی [152, 153, 156f]. سپس، آزمایش این فرضیه‌ها برای اثبات یا رد آن‌ها.
4. انتخاب محتمل‌ترین علت: پس از آزمایش فرضیه‌ها، محتمل‌ترین علت یا علل را انتخاب کنید. باید مراقب تله‌های حل مسئله باشید، مانند اطلاعات غلط، ابزارهای اندازه‌گیری معیوب، قطعات معیوب، یا منطق نادرست.
5. توسعه، آزمایش و اجرای راه‌حل‌ها: راه‌حل‌ها باید قوی، آسان و عملی باشند و مشکل را متوقف کرده و از بازگشت آن جلوگیری کنند.
6. اجرا، مستندسازی و جشن گرفتن: کنترل‌هایی را برای جلوگیری از بازگشت مشکل (مانند poka-yoke یا نمودار کنترل)، مستندسازی موفقیت و جشن گرفتن دستاوردها انجام دهید.

نقشه راه پیشگیری از مشکل (Problem Prevention Roadmap)

پیشگیری از مشکلات به معنای فعال بودن (proactive) به جای واکنش نشان دادن (reactive) است. این رویکرد شامل:

1. تعریف مناطق پرخطر یا آسیب‌پذیر سازمان: شناسایی بخش‌هایی از کسب و کار یا فرآیندهای شما که پتانسیل بروز مشکلات را دارند. این کار از طریق ارزیابی احتمال وقوع و پیامدهای منفی کلی انجام می‌شود، مثلاً با استفاده از ماتریس “احتمال وقوع در مقابل پیامدها” [260, 264, 265f, 175f].
2. تعریف مشکلات احتمالی، حالت‌های شکست و اثرات آنها: مشخص کردن دقیق چه، کجا، کِی، چه کسی، و دامنه مشکلات احتمالی. حالت شکست نحوه عملکرد یک سیستم یا زیرسیستم است که می‌تواند شکست بخورد و اثرات پیامدهای آن هستند.
3. شناسایی مشکلات با بالاترین عامل ریسک کلی (Total Risk Factor – TRF): TRF حاصل‌ضرب احتمال وقوع (Occurrence – O)، شدت (Severity – S)، و قابلیت تشخیص (Detection – D) است. TRF = O × S × D. هرچه TRF بالاتر باشد، آن مشکل احتمالی اولویت بالاتری دارد.
4. تعیین محتمل‌ترین علت: استفاده از ابزارهایی مانند نمودار علت و معلول و زنجیره علّی برای شناسایی علل احتمالی بروز مشکل.
5. توسعه برنامه اقدامات پیشگیرانه: شناسایی اقدامات خاص برای جلوگیری از بروز مشکل، کاهش شدت آن در صورت وقوع و شناسایی کنترل‌های ردیاب برای تشخیص زودهنگام. پس از برنامه‌ریزی، TRF را دوباره محاسبه کنید تا تأثیر اقدامات را بسنجید.
6. اجرای برنامه اقدامات پیشگیرانه: نهایی کردن و اجرای برنامه، و سپس ممیزی اثربخشی آن.

نقشه راه تصمیم‌گیری (Decision Making Roadmap)

تصمیم‌گیری‌های دشوار نیز می‌توانند با پیروی از یک فرآیند ساختاریافته و سیستماتیک، با استرس کمتری انجام شوند. عناصر اصلی در یک تصمیم خوب شامل:

1. ایجاد یک بیانیه هدف (Statement of Purpose): تعریف دقیق اقدامی که قرار است انجام دهید و نتیجه‌ای که امیدوارید به آن برسید.
2. تعریف معیارهای تصمیم: شناسایی معیارهای الزامی (mandatory) که باید برآورده شوند و معیارهای اختیاری (optional) که مطلوب اما غیرضروری هستند. معیارهای اختیاری باید امتیازدهی شوند تا اهمیت نسبی آنها مشخص شود.
3. توسعه فهرستی از گزینه‌های بالقوه: ایجاد گزینه‌هایی که معیارهای تصمیم را برآورده می‌کنند.
4. ارزیابی و امتیازدهی هر گزینه: مقایسه هر گزینه با معیارهای اختیاری و امتیازدهی به میزان رضایت آن.
5. ارزیابی ریسک‌های هر گزینه: شناسایی پیامدهای منفی احتمالی هر گزینه و برآورد احتمال وقوع و شدت آنها.
6. محاسبه عوامل تصمیم:
   • شاخص رضایت (Satisfaction Index – SI): حاصل‌ضرب امتیاز معیار اختیاری در امتیاز گزینه.
   • شاخص ریسک گزینه (Option Risk Index – ORI): حاصل‌ضرب احتمال وقوع در شدت.
   • امتیاز کلی گزینه (Total Option Score – TOS): حاصل‌ضرب SI در ORI. بالاترین TOS بهترین گزینه را نشان می‌دهد.
7. تصمیم‌گیری و اجرای بهترین گزینه: انتخاب گزینه‌ای با بالاترین TOS و توسعه یک برنامه جامع برای اجرای موفقیت‌آمیز آن.

دلایل شکست در حل مشکل و نقش رهبری

با وجود همه این رویکردهای ساختاریافته، مشکلات ممکن است در اولین تلاش حل نشوند. دلایل رایج شکست عبارتند از:

• درمان علائم به جای علت اصلی: تمرکز بر راه‌حل‌های موقت به جای ریشه‌یابی مشکل.
• فقدان مهارت‌های اساسی: عدم آموزش رسمی در تحلیل مشکلات.
• عدم نگاه جامع به مشکلات: ناتوانی در درک مکانیزم علّی که منجر به مشکل شده است.
• عدم مشارکت افراد مناسب: حل مشکلات پیچیده به دانش جمعی نیاز دارد.
• عدم پیروی از رویکرد ساختاریافته: سرگردانی و عدم پیشرفت در حل مشکل.
• عدم تعریف یا درک مشکل واقعی: ناتوانی در همسو کردن تیم به دلیل تعریف نادرست مشکل.
• فقدان حمایت و انتظارات از سوی رهبری: رهبری باید انتظارات روشنی را برای استفاده از رویکردهای ساختاریافته تعیین کند و خود نمونه باشد.

رهبری و فرهنگ حل مسئله

یک پیام مهم برای رهبری این است که مسئولیت تغییر رفتار و تشویق رویکردهای ساختاریافته، بر عهده رهبر سازمان است. رهبران باید با پرسیدن سؤالات صحیح، کارکنان را به استفاده از این روش‌ها تشویق کنند.

روجر بون در مقاله خود “توقف آتش‌نشانی” (Stop Fighting Fires)، فرهنگ “آتش‌نشانی” را توصیف می‌کند، جایی که سازمان‌ها از یک بحران به بحران دیگر می‌شتابند و مشکلات را به صورت سطحی حل می‌کنند. او تأکید می‌کند که سازمان‌های موفق، آتش‌نشانی را پاداش نمی‌دهند. آنها بر تحلیل دقیق، کشف علت اصلی و اجرای راه‌حل‌های پایدار اصرار دارند.

در نهایت، این کتاب به ما یادآوری می‌کند که حل و پیشگیری از مشکلات و تصمیم‌گیری‌های اثربخش، لزوماً پر از استرس و اضطراب نیستند. با پیروی از این نقشه‌های راه سازمان‌یافته و سیستماتیک، هر کس می‌تواند نتایج فوق‌العاده‌ای کسب کند.

همانطور که نویسنده می‌گوید: “شانس من تلاش تحت دانش صحیح است. یعنی، شما شانس خود را می‌سازید!“.

از توجه شما متشکرم.

8 پرسش مهم

پرسش‌های متداول درباره حل مسئله، پیشگیری از مشکل، و تصمیم‌گیری:

۱. ویژگی‌های اصلی یک حل‌کننده مشکل خوب چیست و چرا شرکت‌هایی مانند تویوتا در این زمینه برجسته هستند؟

حل‌کنندگان مشکل واقعی، ویژگی‌ها و رفتارهای خاصی را به اشتراک می‌گذارند که آن‌ها را از دیگران متمایز می‌کند. این ویژگی‌ها شامل کنجکاوی، بی‌طرفی و عینیت، تخیل، خلاقیت و ابتکار، شور و شوق، صبر، پشتکار، و توانایی حفظ استقامت است. تویوتا به عنوان بهترین مثال برای شرکتی که رویکرد خود را در کسب و کار، به ویژه در حل و پیشگیری از مشکلات، به خوبی درک کرده، مطرح می‌شود. این شرکت توانسته است این ویژگی‌ها را در رویکرد سیستمی و سازمان‌یافته خود برای حل مسائل پرورش دهد.

۲. مراحل یک رویکرد ساختاریافته برای حل مسئله چیست؟

یک رویکرد ساختاریافته برای حل مسئله، معمولاً شامل مراحل زیر است: ۱. بیان مشکل: شامل شناسایی دقیق “چه چیزی؟”، “کجا؟”، “چه زمانی؟”، “دامنه؟” و “روند؟” مشکل. ۲. ثبت علائم و داده‌های مرتبط: جمع‌آوری اطلاعات عینی و قابل اندازه‌گیری در مورد مشکل. ۳. شناسایی و ثبت تغییرات اخیر: بررسی هرگونه تغییر در سیستم یا فرآیند که ممکن است با بروز مشکل مرتبط باشد. ۴. تعیین پیکربندی‌های بدون نقص (DFCs) و تمایزات: شناسایی مواردی که مشکل در آن‌ها وجود ندارد یا زمان‌هایی که مشکل رخ نمی‌دهد، و یافتن تفاوت‌های کلیدی بین شرایط با مشکل و بدون مشکل. ۵. توسعه نمودار علت و معلول (استخوان ماهی) و زنجیره علّی: طوفان فکری برای شناسایی علل بالقوه در دسته‌هایی مانند انسان، روش، ماشین، محیط، و مواد، و سپس پیگیری زنجیره‌های علّی تا ریشه مشکل. ۶. فرموله کردن و آزمایش فرضیه‌ها: توسعه نظریه‌هایی در مورد علل ریشه‌ای و طراحی آزمایش‌ها برای تأیید یا رد آن‌ها. ۷. شناسایی علل ریشه‌ای محتمل: بر اساس آزمایش‌ها و تحلیل‌ها، علت(های) اصلی مشکل را مشخص کنید. ۸. توسعه، آزمایش، و پیاده‌سازی راه‌حل‌ها و کنترل‌ها: ایجاد اقدامات اصلاحی برای حذف علل ریشه‌ای و استقرار کنترل‌ها برای جلوگیری از عود مشکل. ۹. مستندسازی و جشن گرفتن موفقیت: ثبت فرآیند حل مسئله و دستاوردهای آن، و تقدیر از تیم.

۳. “پیکربندی‌های بدون نقص (DFCs)” و “تمایزات” در فرآیند حل مسئله به چه معناست؟

پیکربندی‌های بدون نقص (DFCs) به شرایط یا زمان‌هایی اشاره دارد که مشکل مورد بررسی، وجود ندارد. این شامل محصولات بدون نقص، دوره‌های زمانی بدون مشکل، یا مکان‌هایی است که مشکل در آنجا مشاهده نمی‌شود. این DFCها اطلاعات ارزشمندی را ارائه می‌دهند، زیرا نشان می‌دهند که چیزی به طور منحصر به فردی در مکان یا زمانی که مشکل رخ می‌دهد، متفاوت است.

تمایزات به تفاوت‌های کلیدی بین شرایطی که مشکل وجود دارد و شرایطی که مشکل وجود ندارد (DFCs) اشاره دارد. با شناسایی این تفاوت‌ها، می‌توان سرنخ‌هایی در مورد علل ریشه‌ای مشکل پیدا کرد. به عنوان مثال، اگر مشکلی فقط در شیفت اول مشاهده می‌شود، این یک تمایز است که نشان می‌دهد چیزی در فرآیند در طول شیفت اول متفاوت است (مانند دما، اپراتور، یا عوامل دیگر).

۴. ارزیابی ریسک در فرآیند پیشگیری از مشکل چگونه انجام می‌شود و “عامل ریسک کل (TRF)” چگونه محاسبه می‌شود؟

در فرآیند پیشگیری از مشکل، ارزیابی ریسک شامل سه مؤلفه اصلی است:

• احتمال وقوع (Occurrence – O): تخمین اینکه یک حالت شکست خاص (مشکل بالقوه) چقدر محتمل است که رخ دهد. این معمولاً بر اساس تجربیات گذشته، داده‌ها، یا حتی “حس درونی” با تمایل به سمت محافظه‌کاری است.
• شدت (Severity – S): تخمین تأثیر یا وخامت حالت شکست در صورت وقوع. این به پیامدهای منفی احتمالی آن مشکل می‌پردازد.
• قابلیت تشخیص (Detection – D): تخمین اینکه حالت شکست چقدر زود و به راحتی می‌تواند قبل از رسیدن به مشتری یا ایجاد مشکل بزرگ‌تر، تشخیص داده شود.

عامل ریسک کل (Total Risk Factor – TRF) با ضرب این سه مؤلفه محاسبه می‌شود: TRF = O × S × D. مقادیر O، S، و D معمولاً بر اساس مقیاسی (مثلاً ۱ تا ۱۰) رتبه‌بندی می‌شوند، که امتیازات بالاتر نشان‌دهنده وقوع بیشتر، شدت بیشتر و تشخیص کمتر است. هدف این است که فعالیت‌های پیشگیرانه را بر حالت‌های شکست با بالاترین TRF متمرکز کرد تا بیشترین تأثیر را در کاهش ریسک داشته باشند.

۵. شش بخش اصلی “نقشه راه تصمیم‌گیری” چیست؟

نقشه راه تصمیم‌گیری یک رویکرد سیستماتیک برای اتخاذ انتخاب‌های موثر است و شامل شش بخش اصلی است: ۱. ایجاد بیانیه هدف: به روشنی اقدام مورد نظر و نتیجه‌ای که از تصمیم انتظار می‌رود را تعریف می‌کند، همراه با محدودیت‌های مشخص. ۲. تعریف معیارهای تصمیم: شامل تعیین معیارهای “اجباری” (آنچه باید وجود داشته باشد برای موفقیت تصمیم) و معیارهای “اختیاری” (عوامل مطلوب اما غیرضروری). ۳. توسعه فهرستی از گزینه‌های بالقوه: ایجاد لیستی از انتخاب‌های ممکن که معیارهای تصمیم را برآورده می‌کنند. ۴. ارزیابی ریسک‌های هر گزینه: شناسایی و ارزیابی پیامدهای منفی بالقوه مرتبط با هر گزینه. ۵. محاسبه عوامل تصمیم: شامل محاسبه “شاخص رضایت‌مندی” (میزان برآورده کردن معیارهای اختیاری توسط گزینه) و “شاخص ریسک گزینه” (ترکیبی از احتمال وقوع و شدت پیامدهای منفی). ۶. اتخاذ و پیاده‌سازی تصمیم: انتخاب بهترین گزینه بر اساس تجزیه و تحلیل عوامل تصمیم و ایجاد یک برنامه برای پیاده‌سازی موفق آن.

۶. تفاوت بین معیارهای “اجباری” و “اختیاری” در فرآیند تصمیم‌گیری چیست؟

در فرآیند تصمیم‌گیری، دو نوع معیار برای ارزیابی گزینه‌ها وجود دارد:

• معیارهای اجباری (Mandatory Criteria): این‌ها الزاماتی هستند که باید توسط هر گزینه‌ای برآورده شوند تا آن گزینه موفقیت‌آمیز تلقی شود. اگر گزینه‌ای حتی یکی از معیارهای اجباری را برآورده نکند، باید حذف شود یا به عنوان یک معیار اختیاری (نه یک الزام) در نظر گرفته شود. معیارهای اجباری باید قابل اندازه‌گیری و به وضوح تعریف شده باشند.
• معیارهای اختیاری (Optional Criteria): این‌ها عواملی هستند که مطلوب هستند و کیفیت تصمیم را بهبود می‌بخشند، اما لزوماً برای موفقیت آن حیاتی نیستند. گزینه‌ها بر اساس میزان برآورده کردن هر یک از این معیارهای اختیاری رتبه‌بندی می‌شوند تا بهترین گزینه کلی مشخص شود.

۷. “نقشه راه ارزیابی نیازها” چگونه به انتخاب نقشه راه صحیح (حل مسئله، پیشگیری از مشکل، یا تصمیم‌گیری) کمک می‌کند؟

نقشه راه ارزیابی نیازها (Needs Assessment Roadmap) به عنوان یک ابزار راهنما عمل می‌کند تا شما را در شناسایی ماهیت چالش پیش رو هدایت کند و به درستی بین نقشه راه حل مسئله، نقشه راه پیشگیری از مشکل، و نقشه راه تصمیم‌گیری یکی را انتخاب کنید. این نقشه راه با سؤالات کلیدی آغاز می‌شود:

• آیا مشکلی برای حل وجود دارد؟ اگر بله، و مشکل در حال حاضر وجود دارد، به نقشه راه حل مسئله هدایت می‌شوید.
• آیا مشکلی برای پیشگیری وجود دارد؟ اگر بله، یعنی مشکلی بالقوه است که هنوز رخ نداده، به نقشه راه پیشگیری از مشکل هدایت می‌شوید.
• آیا تصمیمی در میان است؟ اگر بله، یعنی باید بین گزینه‌های مختلف یکی را انتخاب کنید، به نقشه راه تصمیم‌گیری هدایت می‌شوید.

این رویکرد تضمین می‌کند که از ابزار و فرآیند مناسب برای رسیدگی به موقعیت خاص خود استفاده می‌کنید، و از سردرگمی و عدم قطعیت در مواجهه با مشکلات و تصمیمات روزمره جلوگیری می‌کند.

۸. اهمیت رویکرد “ساختاریافته و سیستماتیک” در حل مشکلات و تصمیم‌گیری چیست؟

اهمیت یک رویکرد ساختاریافته و سیستماتیک در حل مشکلات و تصمیم‌گیری، اساس موفقیت در مدیریت چالش‌های کسب و کار و زندگی است. همانطور که در منبع ذکر شده، “موفقیت در کار، تلاش تحت دانش صحیح است.” این بدان معناست که شانس شما از طریق آمادگی و پیروی از یک فرآیند منطقی و منظم افزایش می‌یابد.

مزایای این رویکرد عبارتند از:

• شفافیت: مراحل مشخص و تعریف شده، سردرگمی را کاهش می‌دهد و به تیم‌ها جهت روشنی می‌دهد.
• کاهش عدم قطعیت: با ارزیابی سیستماتیک داده‌ها، ریسک‌ها و گزینه‌ها، ابهام کاهش یافته و تصمیمات بر پایه اطلاعات قوی‌تری اتخاذ می‌شوند.
• کارایی: جلوگیری از اقدامات بی‌هدف و تکراری با هدایت فرآیند از شناسایی تا پیاده‌سازی.
• تکرارپذیری: امکان استفاده مجدد از همین روش برای مسائل مشابه در آینده، که به مرور زمان به یک عادت تبدیل می‌شود.
• نتایج قابل اعتماد: رویکرد منظم، احتمال رسیدن به ریشه‌ی مشکلات و پیاده‌سازی راه‌حل‌های موثر و پایدار را افزایش می‌دهد.
• توانمندسازی: افراد و تیم‌ها را قادر می‌سازد تا با اطمینان بیشتری با چالش‌ها روبرو شوند، زیرا ابزار و دانش لازم را در اختیار دارند.

در نهایت، هدف این است که این نقشه‌های راه (راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مشکل و تصمیم‌گیری) به قدری درونی شوند که دیگر نیازی به مراجعه به آن‌ها نباشد و این فرآیند به یک عادت طبیعی تبدیل شود.

راهنمای مطالعه برای حل مسئله، پیشگیری از مشکل، و تصمیم‌گیری

مروری بر مفاهیم اصلی

این راهنمای مطالعه بر اساس کتاب “راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مشکل، و تصمیم‌گیری: نقشه‌های راه سازمان‌یافته و سیستماتیک برای مدیران” اثر رابرت اسپراول تهیه شده است. این منبع بر اهمیت یک رویکرد ساختاریافته و سیستماتیک برای شناسایی، تجزیه و تحلیل، و حل مشکلات، و همچنین فرآیند تصمیم‌گیری جامع تاکید دارد. این کتاب مفهوم “دی‌ان‌ای حل‌کنندگان خوب مسئله” را معرفی می‌کند و مجموعه‌ای از ابزارها و نقشه‌های راه را برای سناریوهای مختلف ارائه می‌دهد.

بخش ۱: دی‌ان‌ای مشکلات و حل‌کنندگان مشکلات

• دی‌ان‌ای یک حل‌کننده مشکل خوب: به صفات و رفتارهای خاصی اشاره دارد که حل‌کنندگان واقعی مشکل را از دیگران متمایز می‌کند، مانند رویکرد تویوتا به حل مسئله و پیشگیری.
• انواع مشکلات:مزمن (همیشه وجود داشته است): مشکلاتی که از ابتدا وجود داشته‌اند و هرگز به درستی عمل نکرده‌اند (مثلاً یک دستگاه جدید که هرگز مانند سایر دستگاه‌ها عمل نکرده است).
• بحران: مشکلی که به تازگی شروع شده و نیاز به اقدام فوری برای “جلوگیری از خونریزی” دارد.
• مشکلات ترکیبی: ترکیبی از مشکلات مزمن و بحرانی.
• اقدامات اولیه برای حل مشکل: اولین اقدام همیشه “مهار مشکل” است تا دامنه آن محدود شود.

بخش ۲: چهار ابزار اساسی برای حل مسئله

• نمودار روند (Run Chart): برای تجسم داده‌ها در طول زمان و شناسایی روندها، چرخه‌ها و نقاط خارج از کنترل استفاده می‌شود.
• نمودار پارتو (Pareto Chart): برای شناسایی و اولویت‌بندی مهم‌ترین علل یک مشکل بر اساس اصل پارتو (۸۰/۲۰) استفاده می‌شود.
• نمودار علت و معلول (Cause-and-Effect Diagram) یا نمودار ایشیکاوا/استخوان ماهی: برای شناسایی و سازماندهی علل احتمالی یک مشکل در دسته‌هایی مانند انسان، روش، ماشین، محیط و مواد استفاده می‌شود.
• زنجیره علّی تک پله‌ای (Single Stairstep Causal Chain): برای ترسیم یک سری رویدادها که منجر به یک مشکل می‌شوند و شناسایی ریشه‌های اصلی آن استفاده می‌شود.

بخش ۳: رویکرد ساختاریافته

• نقشه راه حل مسئله (Problem Solving Roadmap): یک رویکرد گام به گام برای حل مشکلات، شامل مراحل تعریف مشکل، جمع‌آوری داده‌ها، توسعه فرضیه‌ها، آزمایش فرضیه‌ها و پیاده‌سازی راه‌حل‌ها.
• پیکربندی‌های بدون عیب (Defect-Free Configurations – DFCs): شناسایی شرایط، زمان‌ها یا مکان‌هایی که مشکل در آنها رخ نمی‌دهد، برای یافتن تفاوت‌های منحصر به فرد.
• تغییرات و تمایزات (Changes and Distinctions): جمع‌آوری داده‌ها در مورد هرگونه تغییر در فرآیند و شناسایی تمایزات بین زمان‌ها یا مکان‌هایی که مشکل وجود دارد در مقابل زمان‌ها یا مکان‌هایی که وجود ندارد.
• فرمول‌بندی و آزمایش نظریه علّی (Formulate and Test a Causal Theory): توسعه فرضیه‌هایی در مورد علل اصلی و طراحی آزمایش‌هایی برای تأیید آنها.
• پیاده‌سازی، مستندسازی و جشن گرفتن (Implement, Document, and Celebrate): اعمال راه‌حل‌ها، مستندسازی فرآیند و نتایج، و جشن گرفتن موفقیت.
• کنترل فرآیند (Process Controls): استفاده از ابزارهایی مانند نمودارهای کنترل برای نظارت بر فرآیند و اطمینان از حفظ راه‌حل.

بخش ۴: پیشگیری از مشکل

• نقشه راه پیشگیری از مشکل (Problem Prevention Roadmap): یک رویکرد سیستماتیک برای شناسایی و کاهش مشکلات احتمالی قبل از وقوع آنها.
• ماتریس وقوع، شدت و شناسایی (Matrix of Occurrence, Severity, and Detection): ارزیابی ریسک با امتیازدهی به احتمال وقوع (Occurrence)، شدت (Severity) عواقب آن در صورت وقوع، و توانایی شناسایی (Detection) آن.
• عامل ریسک کل (Total Risk Factor – TRF): محصول وقوع، شدت و شناسایی.
• تعیین بالاترین مشکل ریسک کل (Identifying the Highest Total Risk Problem): اولویت‌بندی مشکلات بر اساس امتیاز TRF آنها.
• توسعه برنامه اقدامات پیشگیرانه (Develop a Preventive Measures Plan): ایجاد برنامه‌های عملی برای کاهش TRF مشکلات پرخطر.

بخش ۵: تصمیم‌گیری

• نقشه راه تصمیم‌گیری (Decision Making Roadmap): یک فرآیند جامع برای اتخاذ بهترین تصمیمات.
• عناصر یک تصمیم خوب: تشخیص اینکه انتخابی وجود دارد، بیان هدف، تعریف معیارها، توسعه گزینه‌ها، و ارزیابی ریسک‌ها.
• بیانیه هدف (Statement of Purpose): یک بیانیه واضح از اقدام و نتیجه مورد انتظار.
• معیارهای تصمیم (Decision Criteria):اجباری (Mandatory): نیازهای ضروری که باید برآورده شوند.
• اختیاری (Optional): معیارهای ترجیحی که گزینه‌ها را از یکدیگر متمایز می‌کنند.
• ارزیابی گزینه‌ها (Evaluate Each Option): رتبه‌بندی هر گزینه بر اساس میزان رضایت از معیارهای اختیاری.
• ارزیابی ریسک‌ها (Assess the Risks): شناسایی و ارزیابی پیامدهای منفی احتمالی هر گزینه (احتمال وقوع و شدت).
• شاخص رضایت (Satisfaction Index – SI): محاسبه میزان رضایت هر گزینه از معیارهای اختیاری.
• شاخص ریسک گزینه (Option Risk Index – ORI): محاسبه ریسک مرتبط با هر گزینه.
• امتیاز کل گزینه (Total Option Score): ترکیبی از شاخص رضایت و شاخص ریسک گزینه برای تعیین بهترین گزینه.

بخش ۶: ارزیابی نیازها

• نقشه راه ارزیابی نیازها (Needs Assessment Roadmap): یک راهنمای فلوچارت برای تعیین اینکه آیا با یک مشکل حل‌کردنی، مشکل قابل پیشگیری یا یک تصمیم‌گیری روبرو هستید.

آزمون: ده س

وال کوتاه پاسخ

به هر سوال در ۲-۳ جمله پاسخ دهید.

1. “دی‌ان‌ای یک حل‌کننده مشکل خوب” به چه معناست؟ این اصطلاح به صفات و رفتارهای خاصی اشاره دارد که حل‌کنندگان موفق مشکل از خود نشان می‌دهند. این شامل ویژگی‌هایی مانند کنجکاوی، بی‌طرفی، تخیل، اشتیاق، و صبر و پشتکار است که به آنها در شناسایی و رسیدگی به مشکلات کمک می‌کند.
2. تفاوت اصلی بین یک “مشکل مزمن” و یک “مشکل بحرانی” چیست؟ یک مشکل مزمن مشکلی است که از مدت‌ها پیش وجود داشته و به صورت مداوم تکرار می‌شود، در حالی که یک مشکل بحرانی به تازگی پدیدار شده و نیاز به اقدام فوری برای کنترل آن دارد. مشکلات مزمن بیشتر به یافتن ریشه اصلی و راه‌حل‌های بلندمدت نیاز دارند، در حالی که بحران‌ها بر مهار فوری تمرکز دارند.
3. هدف اصلی یک نمودار پارتو در حل مسئله چیست؟ هدف اصلی یک نمودار پارتو، کمک به تیم‌ها در شناسایی و اولویت‌بندی مهم‌ترین علل یا عوامل موثر بر یک مشکل است. با نمایش بصری فراوانی یا شدت هر علت، این نمودار به تیم‌ها اجازه می‌دهد تا بر روی “چند عامل حیاتی” تمرکز کنند که بیشترین تاثیر را دارند.
4. چگونه “پیکربندی‌های بدون عیب (DFCs)” می‌توانند به فرآیند حل مسئله کمک کنند؟ پیکربندی‌های بدون عیب (DFCs) با شناسایی شرایط، مکان‌ها یا زمان‌هایی که مشکل در آنها رخ نمی‌دهد، به حل مسئله کمک می‌کنند. این اطلاعات می‌تواند سرنخ‌های حیاتی در مورد تفاوت‌های فرآیند یا عوامل محیطی ارائه دهد که ممکن است از بروز مشکل جلوگیری کنند.
5. نقش “تغییرات” در فرآیند حل مسئله چیست؟ تغییرات به هر تغییری در فرآیند، مواد، تجهیزات یا پرسنل اشاره دارد که از زمان شروع مشکل رخ داده است. شناسایی این تغییرات مهم است زیرا آنها اغلب می‌توانند ریشه اصلی یک مشکل باشند و باید به دقت بررسی شوند.
6. “شاخص ریسک گزینه (ORI)” در فرآیند تصمیم‌گیری چگونه محاسبه می‌شود و اهمیت آن چیست؟ شاخص ریسک گزینه (ORI) با ضرب تخمین احتمال وقوع یک پیامد منفی در تخمین شدت آن پیامد محاسبه می‌شود. این شاخص اهمیت دارد زیرا به تصمیم‌گیرندگان کمک می‌کند تا ریسک‌های بالقوه مرتبط با هر گزینه را درک کرده و آنها را در فرآیند انتخاب بهترین راه‌حل در نظر بگیرند.
7. چه عواملی یک “بیانیه هدف” خوب را در تصمیم‌گیری تشکیل می‌دهند؟ یک بیانیه هدف خوب در تصمیم‌گیری شامل یک اقدام مشخص و نتیجه‌ای است که از طریق آن اقدام به دست می‌آید. باید به اندازه‌ای جامع باشد که جهت‌گیری را فراهم کند و حد و مرزهای مشخصی داشته باشد، مانند “بهبود تحویل به موقع از ۸۰٪ به ۹۵٪ به مشتری X در شش ماه یا کمتر.”
8. چرا ارزیابی و رتبه‌بندی “معیارهای اختیاری” برای تصمیم‌گیری مهم است؟ ارزیابی و رتبه‌بندی معیارهای اختیاری مهم است زیرا این معیارها “خواسته‌ها” یا جنبه‌های ترجیحی یک تصمیم را نشان می‌دهند. این رتبه‌بندی به تصمیم‌گیرندگان اجازه می‌دهد تا میزان رضایت هر گزینه از این خواسته‌ها را به صورت سیستماتیک مقایسه کنند و بهترین گزینه را انتخاب کنند.
9. نقش “ماتریس وقوع، شدت و شناسایی” در پیشگیری از مشکل چیست؟ ماتریس وقوع، شدت و شناسایی (Occurrence, Severity, and Detection) به ارزیابی و اولویت‌بندی مشکلات احتمالی کمک می‌کند. با امتیازدهی به این سه عامل برای هر حالت شکست، سازمان‌ها می‌توانند “عامل ریسک کل (TRF)” را محاسبه کرده و بر روی پیشگیری از مهم‌ترین ریسک‌ها تمرکز کنند.
10. چرا مستندسازی موفقیت در فرآیند حل مسئله مهم است؟ مستندسازی موفقیت در فرآیند حل مسئله مهم است زیرا به تثبیت راه‌حل‌ها، به اشتراک‌گذاری دانش آموخته شده در سراسر سازمان، و ایجاد سوابق برای مراجعات آینده کمک می‌کند. همچنین، جشن گرفتن موفقیت باعث تقویت روحیه تیمی و تشویق به استفاده از رویکردهای ساختاریافته حل مسئله می‌شود.

سوالات تشریحی (بدون پاسخ)

1. نقش رویکرد “ساختاریافته و سیستماتیک” در حل مسئله، پیشگیری از مشکل و تصمیم‌گیری را تشریح کنید. چگونه این رویکرد به سازمان‌ها در دستیابی به نتایج مطلوب کمک می‌کند؟
2. با در نظر گرفتن “دی‌ان‌ای یک حل‌کننده مشکل خوب” و “چهار ابزار اساسی حل مسئله”، توضیح دهید که چگونه این مفاهیم مکمل یکدیگر هستند تا حل مؤثر مشکل را تسهیل کنند.
3. نقشه راه تصمیم‌گیری شامل شش بخش اصلی است. مراحل اساسی این نقشه راه را توضیح دهید و اهمیت هر مرحله را در اتخاذ یک “تصمیم خوب” تجزیه و تحلیل کنید.
4. تفاوت بین “حل مسئله” و “پیشگیری از مشکل” را توضیح دهید و نقشه‌ای را که برای هر یک استفاده می‌شود، مقایسه و مقایسه کنید. چگونه “نقشه راه ارزیابی نیازها” به تعیین بهترین رویکرد برای یک وضعیت معین کمک می‌کند؟
5. یک سناریوی فرضی را توصیف کنید که در آن یک “مشکل ترکیبی” وجود دارد (هم مزمن و هم بحرانی). مراحل گام به گام را توضیح دهید که چگونه یک تیم از “نقشه راه حل مسئله” برای رسیدگی به این مشکل، با تاکید بر چگونگی کاربرد “مهار مشکل” و “کشف ریشه اصلی” استفاده خواهد کرد.

واژه‌نامه اصطلاحات کلیدی

• دی‌ان‌ای یک حل‌کننده مشکل خوب (The DNA of a Good Problem Solver): مجموعه‌ای از صفات و رفتارهای مشترک (مانند کنجکاوی، بی‌طرفی، اشتیاق، صبر، پشتکار) که حل‌کنندگان واقعی مشکل را مشخص می‌کند.
• مشکل مزمن (Chronic Problem): مشکلی که از مدت‌ها پیش وجود داشته و به صورت مداوم تکرار می‌شود و هرگز به طور کامل حل نشده است.
• مشکل بحرانی (Crisis Problem): مشکلی که به تازگی شروع شده و نیاز به اقدام فوری برای “مهار خونریزی” و محدود کردن دامنه آن دارد.
• نمودار روند (Run Chart): یک نمودار خطی که داده‌ها را در طول زمان نمایش می‌دهد تا روندها، چرخه‌ها یا نقاط خارج از کنترل را شناسایی کند.
• نمودار پارتو (Pareto Chart): یک نمودار میله‌ای که علل یک مشکل را بر اساس فراوانی یا تاثیر آنها رتبه‌بندی می‌کند و بر اساس اصل پارتو (۸۰/۲۰) عمل می‌کند.
• نمودار علت و معلول (Cause-and-Effect Diagram) / نمودار ایشیکاوا / نمودار استخوان ماهی: ابزاری بصری برای طوفان فکری و سازماندهی علل احتمالی یک مشکل در دسته‌های اصلی (مانند انسان، روش، ماشین، محیط، مواد).
• زنجیره علّی تک پله‌ای (Single Stairstep Causal Chain): نموداری که یک دنباله خطی از علل و معلول‌ها را نشان می‌دهد و به شناسایی ریشه‌های اصلی یک مشکل کمک می‌کند.
• نقشه راه حل مسئله (Problem Solving Roadmap): یک رویکرد ساختاریافته و گام به گام برای تعریف، تجزیه و تحلیل، و حل مشکلات.
• پیکربندی‌های بدون عیب (Defect-Free Configurations – DFCs): شناسایی شرایط، مکان‌ها یا زمان‌هایی که یک مشکل خاص رخ نمی‌دهد، که می‌تواند سرنخ‌های مهمی برای یافتن ریشه اصلی ارائه دهد.
• تغییرات (Changes): هرگونه تغییری در فرآیند، سیستم، مواد یا پرسنل که از زمان شروع مشکل رخ داده است و ممکن است به آن مربوط باشد.
• تمایزات (Distinctions): تفاوت‌های منحصر به فرد بین زمان‌ها یا مکان‌هایی که مشکل وجود دارد در مقابل زمان‌ها یا مکان‌هایی که وجود ندارد.
• فرمول‌بندی و آزمایش نظریه علّی (Formulate and Test a Causal Theory): توسعه فرضیه‌های منطقی در مورد ریشه‌های اصلی یک مشکل و طراحی آزمایش‌هایی برای تأیید یا رد آنها.
• کنترل فرآیند (Process Controls): اقداماتی که پس از اجرای یک راه‌حل انجام می‌شود تا اطمینان حاصل شود که مشکل حل شده باقی می‌ماند و عود نمی‌کند (مانند نمودارهای کنترل، ممیزی‌ها).
• نقشه راه پیشگیری از مشکل (Problem Prevention Roadmap): یک رویکرد سیستماتیک برای شناسایی و کاهش مشکلات احتمالی قبل از وقوع آنها.
• ماتریس وقوع، شدت و شناسایی (Matrix of Occurrence, Severity, and Detection): ابزاری برای ارزیابی ریسک با امتیازدهی به احتمال وقوع یک حالت شکست، شدت پیامدهای آن، و سهولت شناسایی آن.
• عامل ریسک کل (Total Risk Factor – TRF): محصول امتیازات وقوع، شدت و شناسایی (O x S x D)، که برای اولویت‌بندی مشکلات و اقدامات پیشگیرانه استفاده می‌شود.
• نقشه راه تصمیم‌گیری (Decision Making Roadmap): یک فرآیند سیستماتیک و ساختاریافته برای اتخاذ بهترین تصمیمات.
• بیانیه هدف (Statement of Purpose): یک بیانیه واضح و مختصر که اقدام مورد نظر و نتیجه یا هدف مورد انتظار از یک تصمیم را تعریف می‌کند.
• معیارهای اجباری (Mandatory Criteria): نیازهای اساسی و غیرقابل مذاکره که یک گزینه باید آنها را برآورده کند تا یک تصمیم موفقیت‌آمیز در نظر گرفته شود.
• معیارهای اختیاری (Optional Criteria): معیارهای ترجیحی یا “خواسته‌ها” که در مقایسه گزینه‌ها به تعیین بهترین انتخاب کمک می‌کنند، اما ضروری نیستند.
• شاخص رضایت (Satisfaction Index – SI): امتیازی که نشان می‌دهد یک گزینه تا چه حد معیارهای اختیاری را برآورده می‌کند، که معمولاً با ضرب امتیاز اهمیت معیار در رتبه‌بندی گزینه محاسبه می‌شود.
• شاخص ریسک گزینه (Option Risk Index – ORI): امتیازی که ریسک کلی مرتبط با یک گزینه را کمی‌سازی می‌کند، که معمولاً با ضرب احتمال وقوع پیامد منفی در شدت آن محاسبه می‌شود.
• امتیاز کل گزینه (Total Option Score): امتیازی جامع که هم رضایت از معیارهای اختیاری و هم ریسک‌های مرتبط با یک گزینه را در نظر می‌گیرد و به انتخاب بهترین گزینه کمک می‌کند.
• نقشه راه ارزیابی نیازها (Needs Assessment Roadmap): یک فلوچارت یا راهنما که به فرد کمک می‌کند تا تعیین کند آیا با یک مشکل حل‌کردنی، مشکل قابل پیشگیری یا یک تصمیم‌گیری مواجه است تا نقشه راه مناسب را دنبال کند.

فصل 1

فصل ۱ از کتاب “راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مسئله و تصمیم‌گیری” با عنوان “DNA مسائل و حل‌کنندگان مسائل” به بررسی ماهیت مشکلات و ویژگی‌های افراد موفق در حل آن‌ها می‌پردازد [۵, ۲۹].

DNA یک حل‌کننده خوب مسئله [۲۹]

نویسنده معتقد است که حل‌کنندگان واقعاً خوب مسائل، پیوند ویژه‌ای با یکدیگر دارند که ناشی از رفتارها و ویژگی‌های شخصیتی خاص آن‌هاست [۲۹]. شرکت تویوتا به عنوان بهترین نمونه شرکتی که رویکرد صحیح به حل و پیشگیری از مشکلات را درک کرده است، معرفی می‌شود [۲۹].

نویسنده ده رفتار و ویژگی شخصیتی را که معتقد است ماده ژنتیکی اساسی حل‌کنندگان مؤثر مسائل هستند، فهرست کرده است [۳۰]:

• عینی بودن (Being objective) [۳۱]: یک حل‌کننده مسئله باید همیشه بی‌طرف و عینی باشد و تصورات، ایده‌ها یا سوگیری‌های از پیش تعیین شده‌ای درباره علت مشکل نداشته باشد. پاسخ اغلب در داده‌ها و اطلاعات مربوط به شرایط نهفته است. حفظ ذهن باز در طول فرآیند بسیار مهم است [۳۱].
• تحلیلی بودن (Being analytical) [۳۲]: یک حل‌کننده خوب مسئله باید در رویکرد خود به مشکلات تحلیلی و سیستماتیک باشد. یکی از کلیدهای حل مشکلات، هنر پرسیدن سوالات صحیح به روشی منظم است. همچنین، داده‌ها و اطلاعات جمع‌آوری شده باید به شیوه‌ای سیستماتیک تجزیه و تحلیل شوند [۳۲].
• خلاق بودن (Being creative) [۳۳]: حل مشکلات نیازمند تخیل، خلاقیت و نبوغ است. گاهی اوقات تفکر انتزاعی و اقدامات نوآورانه ضروری است، به ویژه هنگام توسعه راه‌حل‌های مؤثر پس از شناسایی علت اصلی [۳۳].
• فداکاری، تعهد و پشتکار (Having dedication, commitment, and perseverance) [۳۳]: پاسخ‌ها گاهی پنهان و نامشخص هستند، بنابراین عزم برای یافتن علت اصلی و تعهد به استفاده از یک رویکرد سیستماتیک ضروری است [۳۳].
• کنجکاو بودن (Being curious) [۳۴]: حل مشکلات با کنجکاوی و تمایل به درک چرایی وقوع پدیده‌ها آغاز می‌شود. تا زمانی که درک نکنید چرا مشکل پدید آمده است، شانس حل آن تقریباً صفر است [۳۴].
• داشتن شجاعت (Having courage) [۳۴]: جو منفی اطراف مشکلات می‌تواند افراد مسئول را تهدید کند. حل‌کنندگان مسائل باید شجاعت و استواری برای پیشروی و جستجوی پاسخ‌ها را داشته باشند، حتی زمانی که با حالت تدافعی مواجه می‌شوند [۳۴].
• داشتن حس ماجراجویی (Having a sense of adventure) [۳۵]: حل مشکلات یک سفر و اکتشاف به سوی درک “چه اتفاقی افتاده است” است. تویوتا در این زمینه متمایز است، زیرا کارکنان خود را ملزم می‌کند “به سرچشمه مشکل بروند و از نزدیک ببینند” [۳۵].
• مشتاق بودن (Being enthusiastic) [۳۶]: یک حل‌کننده خوب مسئله باید در طول سفر حل مسئله شور و اشتیاق نشان دهد که به بقیه تیم سرایت کند. این نگرش مثبت می‌تواند تیم را در مواقع ناامیدی هدایت کند [۳۶].
• صبور بودن (Being patient) [۳۷]: یافتن علت‌های اصلی و توسعه راه‌حل‌ها همیشه واضح یا ساده نیست. صبر، پشتکار و استقامت ضروری است، زیرا ممکن است تحت فشار قرار بگیرید تا سریع‌تر از حد نیاز حرکت کنید [۳۷].
• هوشیار بودن (Being vigilant) [۳۸]: یک حل‌کننده خوب مسئله باید همیشه هوشیار باشد و انتظار غیرمنتظره‌ها را داشته باشد. اطلاعات جدید ممکن است در هر زمانی ظاهر شوند و دیدگاه شما را تغییر دهند [۳۸].

این ویژگی‌ها لزوماً نباید در یک نفر وجود داشته باشند؛ موفقیت حاصل می‌شود اگر تیم به طور کلی این ویژگی‌ها را داشته باشد [۳۸].

مشکل با مسائل [۳۹]

مسائل در همه جا وجود دارند و حضور آن‌ها فشار، مطالبات و استرس را برای حل آن‌ها ایجاد می‌کند [۳۹]. پاسخ طبیعی به این فشار، اغلب تغییرات کورکورانه و امید به بهترین‌ها است [۴۰]. این رویکرد معمولاً وضعیت را پیچیده‌تر و مبهم‌تر می‌کند. نکته مهم این است که مسائل تمایل دارند رفتارهای ما را تغییر دهند و ما را وادار به کارهایی کنند که غریزی می‌دانیم اشتباه هستند [۴۰]. انواع مختلفی از مسائل وجود دارند که هر یک نیازمند تاکتیک متفاوتی برای حل مؤثر هستند [۴۰].

DNA مسائل [۴۱]

مسائل به سه دسته اصلی تقسیم می‌شوند که درک آن‌ها برای انتخاب رویکرد مناسب بسیار مهم است [۴۱]: ۱. مسائل مرتبط با تغییر (Change-related problems): ناشی از تغییر یا تنظیم در شرایط موجود [۴۲]. ۲. مسائل مزمن (Chronic problems): مشکلاتی که به ظاهر همیشه وجود داشته‌اند [۴۲]. ۳. مسائل ترکیبی (Hybrid problems): مشکلاتی که هم مزمن هستند و هم مرتبط با تغییر [۴۲].

۱. مسائل مرتبط با تغییر: این مشکلات زمانی رخ می‌دهند که یک انحراف از عملکرد مورد انتظار وجود دارد [۴۲]. یک انحراف به عنوان مشکل در نظر گرفته می‌شود اگر [۴۳]:

• انحراف منفی برای سازمان باشد (مثلاً کاهش تولید، کیفیت پایین، مسائل ایمنی) [۴۳].
• علت انحراف ناشناخته باشد، منجر به طولانی شدن مشکل شود [۴۴].
• علت اصلی و راه‌حل شناخته شده باشد، اما پیاده‌سازی آن هزینه یا زمان زیادی ببرد [۴۵].

در این نوع مشکلات، تمرکز باید بر تعیین “چه چیزی” و “چه زمانی” تغییر کرده است باشد. اغلب، راه‌حل صرفاً معکوس کردن تغییر است [۵۰]. نادیده گرفتن انحرافات مثبت نیز خطرناک است، زیرا اگر علت عملکرد بهتر را درک نکنیم، نمی‌توانیم توضیح دهیم که چرا عملکرد ناگهان به سطح “عادی” خود بازگشته است [۴۹].

۲. مسائل مزمن: این مشکلات از ابتدا وجود داشته‌اند (گاهی به آنها “مشکلات روز اول” گفته می‌شود) [۵۱]. به عنوان مثال، ماشینی که هرگز مانند سایر ماشین‌های مشابه عمل نکرده است [۵۲]. تفاوت اصلی با مسائل مرتبط با تغییر این است که در مسائل مزمن، تمرکز بر یافتن “تفاوت‌ها” یا “تمایزات” بین مواردی است که مشکل دارند و مواردی که ندارند [۵۳].

۳. مسائل ترکیبی: این مشکلات زمانی رخ می‌دهند که یک سطح عملکرد مورد انتظار هرگز محقق نشده و ناگهان بدتر می‌شود [۵۴]. در این موارد، دو اولویت رقیب وجود دارد: تعیین اینکه چه چیزی وضعیت را بدتر کرده است و سپس، پر کردن شکاف تا هدف [۵۵]. رویکرد منطقی این است که مشکل مرتبط با تغییر را از مشکل مزمن جدا کنید، زیرا راه‌حل هر یک متفاوت خواهد بود [۵۶].

۴ “کِی” حل مسئله (The 4 C’s of Problem Solving) [۵۶]

صرف نظر از نوع مشکل، همیشه فشار و اضطراب وجود دارد. اقدامات فوری که پس از بروز مشکل انجام می‌دهید، حیاتی هستند. چهار اقدام اساسی که در مواجهه با همه مشکلات دنبال می‌شوند، عبارتند از: ۱. مهار (Contain): مشکل را فوراً متوقف کرده و دامنه آن را محدود کنید. اگر محصول معیوب است، اجازه ورود آن به جریان تولید محصول خوب را ندهید [۵۷]. ۲. علت (Cause): پس از مهار مشکل، یافتن علت اصلی آن ضروری است. آن را به طور سیستماتیک تعریف و تجزیه و تحلیل کنید [۵۸]. ۳. تصحیح (Correct): به محض تعیین علت، اقدام سریع و عملی برای یافتن و اجرای یک راه‌حل مؤثر انجام دهید. مطمئن شوید که بدون توجیه یا دلیل تغییر ایجاد نمی‌کنید [۵۸]. ۴. کنترل (Control): پس از حل مشکل، همیشه نوعی کنترل را برای جلوگیری از تکرار آن پیاده‌سازی کنید [۵۹].

حفظ آرامش در مواجهه با مشکلات ضروری است. با یادآوری ۴ “کِی” (مهار، علت، تصحیح، کنترل)، می‌توانید یک وضعیت استرس‌زا را به آرامش تبدیل کنید [۵۹].

فصل 2

فصل ۲ کتاب “راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مسئله و تصمیم‌گیری” با عنوان “چهار ابزار پایه برای حل مسئله”، به معرفی و تشریح چهار ابزار اساسی می‌پردازد که یک تیم حل مسئله باید از آن‌ها برای شناسایی علت اصلی مشکل بهره ببرد [۶, ۶۰]. نویسنده معتقد است که با تسلط بر این چهار ابزار ساده و بدون پیچیدگی، می‌توان اکثر مشکلات را حل کرد [۶۰, ۶۲].

این چهار ابزار عبارتند از:

• نمودار روند (Run Chart) [۶۱]
• نمودار پارتو (Pareto Chart) [۶۱]
• نمودار علت و معلول (Cause-and-Effect Diagram) [۶۱]
• زنجیره علت و معلول (Causal Chain) [۶۱]

در ادامه، هر یک از این ابزارها به تفصیل توضیح داده شده‌اند:

۱. نمودار روند (Run Chart)

• تعریف و هدف: نمودار روند (که نمودار گرایش نیز نامیده می‌شود) نمایشی گرافیکی از مشکل ردیابی شده بر حسب زمان است [۶۲]. این نمودار به تیم کمک می‌کند تا زمان شروع مشکل و دفعات بروز آن را از زمان آغاز شناسایی کند [۶۱, ۶۲]. همچنین، برای سنجش تأثیر تغییرات اعمال شده بر یک فرآیند نیز استفاده می‌شود [۶۲].
• ساختار: زمان بر روی محور افقی (x-axis) و آنچه اندازه‌گیری می‌شود بر روی محور عمودی (y-axis) قرار می‌گیرد [۶۲, ۶۳].
• کاربرد در حل مسئله: نمودار روند به سرعت نشان می‌دهد که آیا مشکل ناشی از تغییر بوده و تقریباً در چه زمانی این تغییر رخ داده است [۶۱, ۶۷]. با ثبت مستقیم هرگونه تغییر در نمودار روند، تأثیر آن بلافاصله قابل مشاهده است [۶۳, ۷۰]. این امر به شناسایی رابطه علت و معلولی کمک می‌کند [۷۰].
• مثال: در یک مورد مطالعاتی، با ترسیم نمودار روند برای ساعات عقب‌ماندگی مهندسی، مشخص شد که این مشکل از فوریه ۱۹۹۹ آغاز شده است، که نشان‌دهنده وقوع یک تغییر در آن زمان بود [۶۷, ۶۸]. با شناسایی تغییر سازمانی (تقسیم بخش مهندسی به سه گروه تخصصی) و بازگرداندن سیستم به حالت قبلی، عقب‌ماندگی به سرعت کاهش یافت [۶۸, ۶۹].

۲. نمودار پارتو (Pareto Chart)

• تعریف و هدف: در حالی که نمودار روند به سؤالات “چه زمانی” پاسخ می‌دهد، نمودار پارتو ابزاری مقایسه‌ای است [۷۱]. این نمودار به تیم کمک می‌کند تا مواردی مانند محل وقوع مشکل، کدام دستگاه مشکل‌ساز است یا چه کسی مشکل را دارد را تعیین کند [۶۱].
• ریشه و اصل: این نمودار از کشف اقتصاددان ایتالیایی، ویلفردو پارتو، سرچشمه می‌گیرد که متوجه شد تقریباً ۸۰ درصد ثروت در ایتالیا توسط ۲۰ درصد جمعیت کنترل می‌شود [۷۱]. دکتر جوزف جوران، متخصص کیفیت آمریکایی، این پدیده را توسعه داد و آن را “اصل پارتو” نامید [۷۱]. این اصل بیان می‌کند که ۸۰ درصد مشکلات در ۲۰ درصد موارد دارای مشکل ظاهر می‌شوند [۷۱].
• ساختار: آنچه مقایسه می‌شود (مانند اپراتورها، ماشین‌ها) بر روی محور افقی (x-axis) و آنچه اندازه‌گیری می‌شود بر روی محور عمودی (y-axis) قرار می‌گیرد [۷۴].
• کاربرد در حل مسئله: نمودار پارتو تفاوت‌های عملکرد بین موارد مختلف را به صورت بصری نشان می‌دهد [۷۱, ۷۴]. با شناسایی موارد با بالاترین فراوانی مشکل، می‌توان تلاش‌ها را بر روی آن‌ها متمرکز کرد و تفاوت‌ها یا تمایزات بین موارد مشکل‌دار و بدون مشکل را جستجو کرد [۷۲, ۷۳, ۷۴]. استفاده از نمودارهای پارتو چند سطحی (Multilevel Pareto charts) به تیم کمک می‌کند تا تلاش‌های خود را متمرکز و اولویت‌بندی کند [۷۵, ۷۶].

۳. نمودار علت و معلول (Cause-and-Effect Diagram)

• تعریف و هدف: این ابزار که به دلیل شباهت ساختاری به استخوان ماهی، نمودار استخوان ماهی یا به افتخار سازنده‌اش، دکتر کائورو ایشیکاوا، نمودار ایشیکاوا نیز نامیده می‌شود [۷۶]. هدف آن کمک به شناسایی، سازماندهی و نمایش علل احتمالی یک مشکل خاص است [۷۶]. این نمودار رابطه بین یک نتیجه مشخص (معلول) و تمام عواملی که ممکن است بر آن نتیجه تأثیر بگذارند (علل) را به صورت گرافیکی نشان می‌دهد [۷۷].
• ساختار: شرح مشکل (معلول) در سمت راست یک خط افقی قرار می‌گیرد [۷۷]. دسته‌بندی‌های اصلی علت (مانند انسان، روش، ماشین، مواد، محیط) به عنوان شاخه‌های اصلی از ستون فقرات ماهی کشیده می‌شوند [۷۷, ۷۹]. سپس، عوامل خاص‌تر و جزئی‌تر به عنوان شاخه‌های فرعی از خطوط مورب اضافه می‌شوند [۷۷, ۷۸].
• کاربرد در حل مسئله: این نمودار به تیم کمک می‌کند تا به صورت سیستماتیک به دنبال علل احتمالی مشکل بگردد [۷۷]. در هنگام ساخت آن، مهم است که بدون سوگیری و با ذهن باز عمل شود و تمام ایده‌ها، حتی اگر غیرمنطقی به نظر برسند، ثبت شوند [۸۰]. یک روش مؤثر برای شناسایی علل احتمالی، پرسیدن این سؤال از اعضای تیم است: “اگر از شما بخواهم این مشکل را ایجاد کنید، چگونه این کار را انجام می‌دهید؟” [۸۰].

۴. زنجیره علت و معلول (Causal Chain)

• تعریف و هدف: هنگامی که مشکلاتی رخ می‌دهند، یک زنجیره از رویدادها برای تغییر عملکرد فرآیند اتفاق افتاده است [۸۱]. زنجیره علت و معلول، تکامل گام به گام علل مشکل را نشان می‌دهد [۸۱]. این ابزار به تیم کمک می‌کند تا نظریه‌ای درباره آنچه اتفاق افتاده است را توسعه دهد [۸۱, ۸۷].
• ساختار: هر گام در زنجیره علت و معلول، یک شیء را در حالت عادی یا غیرعادی نشان می‌دهد [۸۱]. با شروع از مشکل (معلول) و پرسیدن پی‌درپی “چرا”، می‌توان به سمت عقب حرکت کرد تا به علت اصلی احتمالی رسید [۸۵, ۱۳۳, ۱۵۲, ۱۵۳]. هر گام، علت گام بعدی و معلول گام قبلی است [۸۵, ۱۵۳].
• کاربرد در حل مسئله: هدف اصلی زنجیره علت و معلول، توسعه یک زنجیره گام به گام از رویدادها است که توضیح می‌دهد چرا یک کمبود عملکرد خاص وجود دارد [۸۷]. این ابزار به فرموله کردن فرضیه‌ها یا نظریه‌ها کمک می‌کند [۸۷, ۱۵۳].
• مثال: در یک مثال، توقف یک دستگاه پرس به علت توقف موتور، که به دلیل قطع جریان، که به دلیل باز شدن سوئیچ فشار، که به دلیل پایین بودن فشار هوا، که به دلیل خرابی کمپرسور هوا، که به دلیل پایین بودن سطح روغن، و در نهایت به دلیل خرابی واشر اتفاق افتاده است، نشان داده می‌شود [۸۵]. این زنجیره، نظریه‌ای درباره علت توقف پرس ارائه می‌دهد و مواردی را برای آزمایش شناسایی می‌کند [۸۵]. در موارد داشتن چندین علت احتمالی، می‌توان چندین زنجیره جداگانه ایجاد کرد [۸۶].

نویسنده تأکید می‌کند که این چهار ابزار برای حل اکثر مشکلات کافی هستند و تیم‌ها با تسلط بر آن‌ها، موفقیت بیشتری کسب خواهند کرد [۶۰, ۶۲].

فصل 3

فصل ۳ کتاب “راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مسئله و تصمیم‌گیری” با عنوان “رویکردی ساختاریافته به حل مسئله” [۶]، به معرفی و تشریح یک متدولوژی سازمان‌یافته و گام‌به‌گام برای حل مشکلات می‌پردازد [۸۸]. نویسنده، باب اسپرول، معتقد است که هر سه نوع مشکل (مرتبط با تغییر، مزمن، و ترکیبی) که در فصل ۱ معرفی شدند، می‌توانند با استفاده از همین رویکرد ساختاریافته حل شوند [۸۸].

نکات کلیدی فصل ۳ عبارتند از:

• اهمیت رویکرد ساختاریافته:
  • نویسنده تاکید می‌کند که تیم‌های حل مسئله برای موفقیت باید از یک رویکرد منطقی، سازمان‌یافته و ساختاریافته پیروی کنند [۹۲].
  • این رویکرد به تیم کمک می‌کند تا متمرکز بماند و از سرگردانی بی‌هدف جلوگیری کند [۹۲].
  • به تیم کمک می‌کند تا اطلاعات مورد نیاز را شناسایی کرده و داده‌ها، افکار و اطلاعات را سازماندهی کند، و مهم را از غیرمهم جدا سازد [۹۲].
  • با پیروی از این روش، احتمال یافتن علت اصلی مشکل به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد [۹۲].
  • در محیط تیمی، این رویکرد به حداکثر رساندن بهره‌وری از منابع در کوتاه‌ترین زمان ممکن منجر می‌شود [۹۲]. به عبارت دیگر، مشکلات به طور کامل و در زمان بسیار کمتری حل می‌شوند و مشارکت کامل تیم را به همراه دارد [۹۳].
• نقشه راه حل مسئله (Problem Solving Roadmap):
  • نقشه راه حل مسئله ترکیبی از ابزارها، تکنیک‌ها و تجربیات نویسنده است که در طول سالیان متمادی برای حل موفقیت‌آمیز مشکلات و آموزش دیگران به کار گرفته شده است [۹۱].
  • این نقشه راه در انواع مشکلات، در صنایع مختلف و برای محصولات گوناگون کارآمد بوده و به همان اندازه برای شرکت‌های خدماتی نیز قابل استفاده است [۹۱]. همچنین، می‌تواند به عنوان راهنمایی برای بهبود فرآیند نیز مورد استفاده قرار گیرد [۹۱, ۹۳].
  • همسویی با رویکردهای دیگر: این نقشه راه کاملاً با متدولوژی سیکس سیگما (Define, Measure, Analyze, Improve, Control) و آموزه‌های حل مسئله عملی تویوتا (مطابق کتاب “راه تویوتا” اثر جفری لیکر) همخوانی دارد [۹۳, ۱۰۱].
• بخش‌ها و گام‌های اصلی نقشه راه: نقشه راه شامل شش بخش اصلی و هفده گام فردی است [۹۴]:
  • I. تعریف، توصیف و ارزیابی مشکل (Define, Describe, and Appraise the Problem) [۹۴]:
    • تعریف مشکل و نوشتن بیانیه مشکل (شامل چه کسی، چه چیزی، کجا، چه زمانی، فرکانس و روند مشکل) [۹۴, ۹۹].
    • انتخاب یک معیار موفقیت برای اندازه‌گیری بهبود و استفاده از نمودار روند [۹۴].
  • II. بررسی، سازماندهی و تحلیل داده‌ها (Investigate, Organize, and Analyze the Data) [۹۵]:
    • ثبت علائم مشکل با استفاده از حواس (دیدن، حس کردن، شنیدن، بو کردن) [۹۵].
    • ثبت داده‌های مرتبط (مانند رطوبت، دما و غیره) [۹۵].
    • ثبت تغییرات شناخته‌شده که ممکن است پیش از شروع مشکل رخ داده باشند [۹۵].
    • لیست کردن پیکربندی‌های بدون نقص (Defect-Free Configurations – DFCs) [۹۵].
    • ثبت تمایزات و تفاوت‌ها بین موقعیت‌های دارای مشکل و بدون مشکل [۹۶].
    • طوفان فکری و ثبت علل احتمالی با استفاده از نمودار علت و معلول یا زنجیره علی [۹۶].
    • حذف علل غیرمحتمل آشکار [۹۶].
  • III. فرمول‌بندی و آزمایش یک نظریه علی (Formulate and Test a Causal Theory) [۹۷]:
    • توسعه فرضیه‌ها (نظریه‌ها) در مورد چگونگی رخ دادن مشکل از طریق زنجیره علی [۹۷].
    • آزمایش فرضیه‌ها برای علل احتمالی مشکل [۹۷].
  • IV. انتخاب محتمل‌ترین علت (Choose the Most Probable Cause) [۹۷]:
    • بر اساس نتایج آزمایش فرضیه، محتمل‌ترین علت یا علل را انتخاب کنید [۹۷].
  • V. توسعه، آزمایش و اجرای راه‌حل‌ها (Develop, Test, and Implement Solutions) [۹۸]:
    • توسعه راه‌حل‌های ممکن برای محتمل‌ترین علت‌ها [۹۸].
    • آزمایش و انتخاب بهترین راه‌حل [۹۸].
    • اجرای بهترین راه‌حل [۹۸].
  • VI. اجرا، مستندسازی و جشن (Implement, Document, and Celebrate) [۹۸]:
    • انتخاب و اجرای کنترل‌ها برای جلوگیری از تکرار مشکل [۹۸].
    • مستندسازی موفقیت [۹۸].
    • جشن گرفتن موفقیت [۹۸].
• مثال کاربردی در فصل (Case Study):
  • در فصل ۳، یک مطالعه موردی واقعی در مورد شرکتی که مخازن انعطاف‌پذیر تولید می‌کند و مشکل “ترک خوردگی” در پوشش داخلی (inner liner) را تجربه می‌کند، معرفی می‌شود [۸۹].
  • این مشکل به ظاهر “مزمن” بوده و سال‌ها وجود داشته است [۸۹].
  • نکته کلیدی در ابتدای حل این مشکل، کشف این بود که تیم می‌تواند تانک‌هایی بدون این مشکل تولید کند، که نشان‌دهنده وجود “پیکربندی‌های بدون نقص (DFCs)” بود [۹۰]. این کشف به تیم امید داد که مشکل قابل حل است [۹۰].
  • فصل‌های بعدی کتاب (به عنوان مثال، فصل ۲۱) این مطالعه موردی را با جزئیات بیشتر و مراحل اعمال شده از نقشه راه دنبال می‌کنند [۱۴۶].

نویسنده با این فصل، زمینه را برای یک رویکرد ساختاریافته به حل مشکلات فراهم می‌کند و خواننده را برای فصل‌های بعدی که به جزئیات هر گام و مثال‌های واقعی بیشتری می‌پردازند، آماده می‌سازد [۸۸].

فصل 4

فصل ۴ کتاب “راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مسئله و تصمیم‌گیری” با عنوان “تعریف، توصیف و ارزیابی مسئله”، به عنوان اولین گام از نقشه راه حل مسئله سازمان‌یافته معرفی شده در فصل ۳، به تشریح اهمیت و نحوه تعریف دقیق و جامع مشکل می‌پردازد [۷, ۹۴, ۱۰۲]. نویسنده تاکید می‌کند که این گام اساسی، تمرکز تیم حل مسئله را تضمین کرده و مسیر اقدامات بعدی را مشخص می‌کند [۱۰۲, ۱۰۳].

نکات کلیدی فصل ۴ عبارتند از:

• اهمیت تعریف و ارزیابی مسئله:
  • پیش از آغاز تحلیل و حل یک مسئله، ضروری است که آن را به شیوه‌ای ساده و قابل فهم برای همه تعریف، توصیف و ارزیابی کرد [۱۰۲].
  • این گام اولیه بسیار مهم است، زیرا تمام کارهای بعدی بر اساس این تعریف متمرکز خواهند بود [۱۰۲].
  • پرسیدن سوالات درست کلید موفقیت در این مرحله است [۱۰۲]. بدون یک تعریف کامل از مشکل، تقریباً غیرممکن است که تیم حل مسئله را برای یافتن راه‌حل نهایی همسو کرد [۱۰۳]. پاسخ به این سوالات، چارچوب اساسی را برای تیم فراهم می‌کند [۱۰۳].
• پرسش‌های کلیدی برای تعریف مسئله (بر اساس نقشه راه) [۹۹, ۱۰۳]:
  • چه چیزی مشکل است؟ (What): به طور خاص چه چیزی آن‌طور که باید کار نمی‌کند و نقص یا اشکال چیست؟ [۱۰۳].
    • در مطالعه موردی، “مشکل، ماده آستر داخلی و نقص، ترک‌هایی (splits) بود که در آن ایجاد می‌شد” [۱۰۴].
  • مشکل کجا اتفاق می‌افتد؟ (Where): موقعیت جغرافیایی مشکل و محل دقیق آن بر روی شیء (مثلاً در یک ماشین) [۱۰۴].
    • در مطالعه موردی، مکان جغرافیایی در “پست سیمانی” و روی شیء، “در ناحیه هم‌پوشانی اتصال آستر داخلی” بود (۹۷% ترک‌ها در این نقطه رخ می‌دادند) [۱۰۵].
  • مشکل چه زمانی رخ می‌دهد؟ (When): زمان اولین مشاهده، زمان‌های مشاهده‌های بعدی، و زمان مشاهده مشکل در چرخه عملیاتی [۱۰۵]. نمودار روند (Run Chart) بهترین ابزار برای این منظور است [۱۰۵].
    • در مطالعه موردی، زمان اولین مشاهده “تعریف نشده” بود زیرا سال‌ها وجود داشت. زمان‌های بعدی نیز به دلیل نبود داده‌های تاریخی مشخص نبود. در چرخه عملیاتی، مشکل “پس از اعمال سیمان به سطح آستر داخلی و پس از یک شب ماندن” مشاهده می‌شد [۱۰۶].
  • چند واحد یا قلم کالا مشکل دارند؟ (How many / Scope): مقیاس مشکل، تعداد واحدهای متاثر، و درصد آسیب‌دیدگی هر واحد [۱۰۷]. نمودار پارتو (Pareto Chart) ابزاری موثر برای پاسخ به این سوال است [۱۰۷].
    • در مطالعه موردی، حدود ۲۰% تا ۳۰% مخازن مشکل داشتند و ترک‌ها می‌توانستند تمام طول اتصال یا فقط بخشی از آن باشند. حدود ۳% ترک‌ها نیز در نواحی پشت اتصال مشاهده می‌شد [۱۰۸].
  • چه کسی مشکل را دارد؟ (Who): اگر افراد (مثلاً اپراتورها) درگیر هستند، دقیقاً مشخص شود کدام اپراتورها [۱۰۸]. نمودار پارتو یا ماتریس ساده قابل استفاده است [۱۰۸].
    • در مطالعه موردی، حدود ۱۰ اپراتور آستر داخلی و ۳ اپراتور سیمان‌کاری مخازن دارای نقص تولید کرده بودند [۱۰۹].
  • نوع مشکل چیست؟ (Change-related, Launch-related, Hybrid): این امر برای انتخاب رویکرد حل مسئله مهم است [۱۰۹].
    • برای مشکلات مرتبط با تغییر (Change-related)، تمرکز بر روی زمان و نوع تغییر است و ابزار اصلی نمودار روند است [۱۱۰].
    • برای مشکلات مزمن (Launch-related/Day-one)، تمرکز بر تفاوت‌ها (distinctions) بین موقعیت‌های دارای مشکل و بدون مشکل است و از نمودارهای پارتو یا ماتریس‌ها استفاده می‌شود [۱۱۰].
    • برای مشکلات ترکیبی (Hybrid)، از هر دو ابزار استفاده می‌شود [۱۱۰].
    • در مطالعه موردی، به دلیل عدم وجود داده‌های تاریخی، مشخص نبود که مشکل از نوع تغییر یا مزمن است، بنابراین به عنوان یک مشکل ترکیبی در نظر گرفته شد [۱۱۰-۱۱۱].
  • روند مشکل چیست؟ (Trend): آیا مشکل در حال افزایش، کاهش یا ثابت ماندن است؟ نمودار روند پاسخ این سوال را می‌دهد [۱۱۱].
    • در مطالعه موردی، حداقل برای دوره جمع‌آوری داده، روند “نسبتاً ثابت یا پیوسته” بود [۱۱۱].
  • بیانیه مشکل (Problem Statement) را تدوین کنید: گام نهایی، ترکیب تمام اطلاعات (چه کسی، چه چیزی، کجا، چه زمانی، فراوانی و روند) در یک بیانیه واحد است که مشکل را به طور کامل توصیف می‌کند [۹۹, ۱۱۲].
    • در مطالعه موردی، بیانیه اولیه تیم “ترک خوردگی در ماده آستر داخلی” بود. بیانیه کامل‌تر بر اساس سوالات مطرح شده این بود: “ترک خوردگی در ماده آستر داخلی، در حدود ۲۰% تا ۳۰% مخازن، پس از اعمال سیمان آستر داخلی و پس از ۲۴ ساعت ماندن رخ می‌دهد. تمام اپراتورها مخازنی با ترک تولید کرده‌اند و روند ثابت است” [۱۱۲]. این بیانیه به تیم جهت‌گیری بهتری می‌بخشد [۱۱۲].
• انتخاب معیار موفقیت (Select a Success Metric) [۱۱۳]:
  • این یکی از متداول‌ترین مراحل نادیده گرفته شده در رویدادهای حل مسئله است [۱۱۳]. تیم‌ها اغلب به جای اندازه‌گیری کمی پیشرفت، به “بهتر به نظر رسیدن” یا “بهتر شدن” بسنده می‌کنند [۱۱۳].
  • معیار موفقیت، روشی کمی برای دانستن این است که آیا اقدامات انجام شده، نتایج را تحت تاثیر قرار داده‌اند یا خیر [۱۱۳].
  • می‌تواند به سادگی تعداد اشیاء دارای مشکل در طول زمان، یا درصد تولید دارای مشکل، یا هر معیار دیگری باشد که تیم برای اندازه‌گیری بهبود توافق می‌کند [۱۱۴].
  • نمودار روند (Run Chart) بهترین ابزار برای نمایش این معیار است و اجازه می‌دهد تغییرات واقعی را مستقیماً روی نمودار ثبت کرد [۱۱۴].
  • در مطالعه موردی، یک نمودار روند (شکل ۴.۱) برای ردیابی درصد تولید دارای ترک آستر داخلی در طول زمان ایجاد شد [۱۱۵, ۱۱۶f]. به دلیل نبود داده‌های تاریخی، ابتدا یک سیستم جمع‌آوری داده ایجاد شد [۱۱۵].

این فصل به وضوح نشان می‌دهد که تعریف دقیق مسئله، اولین و حیاتی‌ترین گام در فرآیند حل مسئله است و پایه و اساس تمام تحلیل‌ها و راه‌حل‌های بعدی را تشکیل می‌دهد [۸۸, ۱۰۲]. همچنین بر اهمیت استفاده از ابزارهای بصری مانند نمودارهای روند و پارتو برای درک عمیق‌تر مشکل تاکید می‌کند [۶۱, ۹۹, ۱۰۵, ۱۰۷, ۱۱۰, ۱۱۴].

فصل 5

فصل 5 کتاب “راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مسئله و تصمیم‌گیری” با عنوان “بررسی، سازماندهی و تحلیل داده‌ها” (Investigate, Organize, and Analyze the Data)، به دومین گام از نقشه راه حل مسئله سازمان‌یافته (که در فصل ۳ معرفی شد) می‌پردازد. این فصل بر اهمیت جمع‌آوری دقیق اطلاعات و داده‌های مرتبط با مشکل، درست مانند یک کارآگاه صحنه جرم، تأکید می‌کند تا به درک ریشه‌ای مسئله و کشف علل آن منجر شود.

نکات کلیدی فصل ۵ عبارتند از:

• ثبت علائم (Record the Symptoms) (۵.۱):
  • این گام شبیه به کار یک کارشناس پزشکی قانونی است که شواهد را برای بازسازی یک رویداد جمع‌آوری می‌کند.
  • باید علائم یا نشانه‌های هشداردهنده مشکل را با استفاده از حواس پنج‌گانه (بینایی، لامسه، شنوایی، بویایی و گاهی چشایی) در حین حضور مشکل یا درست قبل از شروع آن ثبت کرد.
  • سوالات کلیدی که باید پرسیده شوند عبارتند از: چه چیزی را می‌بینم، احساس می‌کنم، می‌شنوم و می‌بویم، در هنگام یا قبل از بروز مشکل؟.
  • در مطالعه موردی ترک‌خوردگی آستر داخلی: تیم مشاهده کرد که میزان سیمان بیش از حد، به‌ویژه در ناحیه اتصال، وجود دارد که منجر به ترک‌ها می‌شود. سطح آستر داخلی در مخازن دارای نقص، چسبنده‌تر به نظر می‌رسید. هیچ صدای غیرعادی یا بوی خاصی مشاهده نشد.
• ثبت داده‌های مرتبط (Record Relevant Data) (۵.۲):
  • توصیه می‌شود تا حد امکان اطلاعات جمع‌آوری شود، حتی اگر در ابتدا مشخص نباشد که آیا این اطلاعات به حل مشکل کمک می‌کنند یا خیر. نویسنده هشدار می‌دهد که جمع‌آوری داده‌ها نباید مانع فرآیند حل مسئله شود.
  • در مطالعه موردی: اسامی (مخفف) اپراتورهای آستر داخلی و سیمان، شماره لات و تاریخ مواد آستر داخلی لاستیکی، و دما و رطوبت کارگاه ثبت شد. مشخص شد که رطوبت یک عامل مهم بود.
• ثبت تغییرات شناخته شده (Record Known Changes) (۵.۳):
  • برای مشکلات “مرتبط با تغییر” (Change-related)، شناسایی دقیق زمان و نوع تغییرات رخ داده در فرآیند، کلید حل مشکل است.
  • نمودار روند (Run Chart) بهترین ابزار برای نمایش زمان تغییرات و ارتباط آن‌ها با مشکل است. تغییرات باید مستقیماً روی نمودار روند ثبت شوند تا تأثیر آن‌ها قابل مشاهده باشد.
  • در مطالعه موردی: از آنجا که مشکل سال‌ها وجود داشت و داده تاریخی جمع‌آوری نشده بود، هیچ تغییر شناخته شده یا مستندی که بتوان آن را به شروع مشکل نسبت داد، یافت نشد.
• جستجو و فهرست‌کردن پیکربندی‌های بدون نقص (Defect-Free Configurations – DFCs) (۵.۴):
  • DFCs به واحدها، افراد، زمان‌ها یا مکان‌هایی اشاره دارد که در آن‌ها انتظار می‌رود مشکل وجود داشته باشد اما وجود ندارد، یا با نرخ قابل توجهی کمتر رخ می‌دهد.
  • وجود DFCها اثبات مثبتی است که مشکل قابل حل است یا اثرات آن قابل کاهش است.
  • در مطالعه موردی: تیم ابتدا فکر می‌کرد اپراتورها عامل مشکل نیستند، اما تحلیل داده‌ها نشان داد که یک اپراتور سیمان‌کاری به‌طور قابل توجهی بیشتر از دو اپراتور دیگر، مخازن دارای نقص تولید کرده بود. این نشان داد که اپراتور C یک DFC (پیکربندی بدون نقص) است. همچنین، انواع خاصی از مخازن نیز بدون مشکل ترک‌خوردگی تولید می‌شدند که این نیز یک DFC دیگر بود.
• بررسی و ثبت تفاوت‌ها (Study and Record Distinctions) (۵.۵):
  • تفاوت‌ها (Distinctions) بین موقعیت‌های دارای مشکل و بدون مشکل (DFCs) باید ثبت شوند. این تفاوت‌ها می‌توانند در روش‌های کاری اپراتورها، عملکردهای ماشین، مواد، یا هر مقایسه رو در روی دیگری یافت شوند.
  • در مطالعه موردی:
    • تفاوت در انواع مخازن: تیم دریافت که در مخازن دارای مشکل، محل هم‌پوشانی اتصال آستر داخلی همیشه بالای ناحیه خمیدگی (breaks) قالب گچی قرار می‌گرفت، در حالی که در مخازن بدون مشکل، این اتصال در نواحی صاف قالب قرار داشت.
    • تفاوت در اپراتورهای سیمان‌کاری: با ویدئوگرافی کردن اپراتورها، تفاوت‌های عمده‌ای در روش‌های کاری، به‌ویژه در میزان سیمان اعمال شده به آستر داخلی، مشاهده شد. اپراتوری که بیشترین نقص را داشت، سیمان بسیار بیشتری اعمال می‌کرد.
• طوفان فکری و ثبت علل احتمالی (Brainstorm and Record Possible Causes) (۵.۶):
  • هدف در این مرحله، تولید لیستی جامع از علل احتمالی با پرسیدن سوال “چرا؟” است.
  • نمودار علت و معلول (Cause-and-Effect Diagram)، یا نمودار استخوان ماهی (Fishbone Diagram)، ابزاری بسیار موثر برای این کار است.
  • نکته مهم: در طول طوفان فکری، هیچ ایده‌ای نباید رد شود، حتی اگر بی‌ربط به نظر برسد، تا خلاقیت تیم حفظ شود.
  • در مطالعه موردی: تیم یک نمودار علت و معلول با پنج دسته اصلی (محیط، اپراتور، روش کار، مواد، و ماشین‌آلات) ایجاد کرد و لیستی جامع از علل احتمالی را طوفان فکری کرد. آن‌ها همچنین از یک سیستم کدگذاری رنگی (سبز برای بررسی کامل و درون مشخصات، زرد برای نیاز به بررسی بیشتر، و قرمز برای شکست یا خارج از مشخصات) استفاده کردند.
• حذف علل غیرمحتمل آشکار (Eliminate Obvious Noncauses) (۵.۷):
  • علل احتمالی تنها باید بر اساس تحلیل داده‌ها، کشف حقایق، بحث‌ها و اجماع تیم حذف شوند.
  • در مطالعه موردی: تیم با استدلال منطقی به حذف دسته‌هایی مانند محیط، مواد و ابزارها از فهرست علل احتمالی پرداخت، زیرا این عوامل به یک اندازه بر همه اپراتورها تأثیر می‌گذاشتند و نمی‌توانستند دلیل تفاوت در عملکرد اپراتورها باشند. در نتیجه، تنها دسته‌های “اپراتور” و “روش کار” به عنوان علل احتمالی اولیه باقی ماندند.

این فرآیند دقیق در فصل ۵، تیم حل مسئله را برای مرحله بعدی، یعنی فرمول‌بندی و آزمون نظریه‌های علّی، آماده می‌کند.

فصل 6

فصل ۶ کتاب “راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مسئله و تصمیم‌گیری” (The Problem-Solving, Problem-Prevention, and Decision-Making Guide) با عنوان “فرمول‌بندی و آزمون یک نظریه علّی” (Formulate and Test a Causal Theory)، به گام سوم از نقشه راه حل مسئله سازمان‌یافته می‌پردازد. این فصل بر اهمیت توسعه نظریه‌های محتمل در مورد علت مشکل و سپس آزمون این نظریه‌ها برای تأیید یا رد آنها تأکید دارد.

نکات کلیدی فصل ۶ عبارتند از:

• توسعه یک فرضیه (Develop a Hypothesis) (۶.۱):
  • هدف در این مرحله، توسعه یک نظریه در مورد توالی رویدادهایی است که منجر به بروز مشکل شده‌اند.
  • ابزار اصلی و مؤثر برای این کار، “زنجیره علّی” (Causal Chain) است.
  • فرایند توسعه فرضیه با علائم مشکل آغاز می‌شود و با پرسیدن متوالی سؤال “چرا؟” به عقب حرکت می‌کند تا به یک علت ریشه‌ای احتمالی برسد.
  • هر گام در زنجیره علّی نشان‌دهنده یک شیء در حالت عادی یا غیرعادی است و علت گام بعدی و معلول گام قبلی محسوب می‌شود.
  • نظریه یا نظریه‌های تیم باید بتوانند علائم، تغییرات شناخته شده، پیکربندی‌های بدون نقص (DFCs) و تمایزات (که در فصل ۵ جمع‌آوری شده‌اند) را توضیح دهند.
  • در مطالعه موردی ترک‌خوردگی آستر داخلی: تیم دو نظریه اصلی برای ترک‌خوردگی آستر داخلی توسعه داد:
    • نظریه اول: “آستر داخلی در اثر اعمال بیش از حد حلال آلی موجود در سیمان توسط اپراتور، دچار فرسودگی می‌شود و ترک می‌خورد.”
    • نظریه دوم: “هنگامی که آستر داخلی در اطراف قسمت‌های خمیده قالب کشیده می‌شود، کشش در آن بیش از حد می‌شود و منجر به ترک‌خوردگی می‌گردد.”
  • تعداد نظریه‌ها به تعداد شاخه‌های موجود در زنجیره علّی بستگی دارد که خود به علائم، تغییرات، DFCها و تمایزات شناسایی‌شده توسط تیم وابسته است.
• آزمون فرضیه‌ها (Test Your Hypotheses) (۶.۲):
  • پس از توسعه نظریه‌ها، گام بعدی آزمون آنها برای اثبات یا رد حقیقتشان است.
  • این آزمون شامل درک کامل مکانیزم علّی و سپس انجام یک سری آزمایش یا ایجاد عمدی نقص تحت شرایط کنترل‌شده است.
  • در مطالعه موردی ترک‌خوردگی آستر داخلی:
    • آزمون نظریه کشش: تیم تصمیم گرفت محل اتصال آستر داخلی را از ناحیه خمیده قالب به یک ناحیه صاف منتقل کند تا کشش کمتری داشته باشد. نتایج اولیه نشان داد که هنوز ترک‌خوردگی رخ می‌دهد، اما این بار نه در محل اتصال، بلکه در قسمت خمیده ماده آستر داخلی (بالای بخش خمیده قالب). این مشاهدات، نظریه کشش را تأیید کرد و نشان داد که عمل تا کردن ماده آستر داخلی توسط اپراتورهای مرحله اول ممکن است باعث تغییر شکل دائمی و ضعف در این ناحیه شود که آن را مستعد ترک‌خوردگی در اثر کشش می‌کند.
    • آزمون نظریه سیمان بیش از حد/حلال آلی: تیم برای آموزش اپراتورها، از آنها دعوت کرد تا ویدئوهای روش کار خود را مشاهده کنند. اپراتوری که بیشترین نقص (۸۰٪ ترک‌خوردگی‌ها) را داشت، خود متوجه شد که سیمان بسیار بیشتری نسبت به سایر اپراتورها اعمال می‌کند. با نشان دادن داده‌های مربوط به ترک‌خوردگی‌ها به اپراتورها، هر سه اپراتور فوراً میزان صحیح سیمان و نحوه اعمال آن را درک کردند. نتیجه بلافاصله حاصل شد و تعداد ترک‌خوردگی‌های آستر داخلی به نزدیک صفر رسید.

این مرحله از نقشه راه، تیم را با داده‌ها و شواهد قوی برای انتخاب محتمل‌ترین علت مشکل (موضوع فصل ۷) آماده می‌کند.

فصل 7

فصل ۷ کتاب “راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مسئله و تصمیم‌گیری” با عنوان “انتخاب محتمل‌ترین علت” (Choose the Most Probable Cause) به بررسی چگونگی شناسایی و انتخاب ریشه اصلی مشکلات پس از مرحله فرمول‌بندی و آزمایش نظریه‌های علّی می‌پردازد. این فصل بر اهمیت درک کامل مکانیزم‌های علّی و پرهیز از تله‌های رایج در حل مسئله تأکید دارد.

۱. تله‌های احتمالی حل مسئله (۷.۱)

حل مسئله همیشه به سادگی استفاده از ابزارها و تکنیک‌ها نیست، زیرا موانع غیرمنتظره‌ای وجود دارند که می‌توانند موضوع را مبهم کنند. این تله‌ها، تیم حل مسئله را فریب می‌دهند و گمراه می‌کنند. مهم است که از وجود آن‌ها آگاه باشید. این تله‌ها شامل موارد زیر هستند:

• اطلاعات نادرست (Erroneous information): استفاده از اطلاعات اشتباه یا ناقص، یکی از رایج‌ترین دام‌هاست. این اطلاعات معمولاً غیرعمدی هستند، اما گاهی اوقات عمداً به تیم داده می‌شوند. برای جلوگیری از این مشکل، همیشه داده‌های اضافی را برای تأیید صحت اطلاعات اولیه جمع‌آوری کنید.
• ابزارها یا گیج‌های اندازه‌گیری معیوب (Defective measurement tools or gauges): گاهی اوقات، ابزارهای اندازه‌گیری نتایج اشتباهی می‌دهند، به ویژه اگر برنامه کنترل گیج مناسبی وجود نداشته باشد. اگر به نتایج اندازه‌گیری‌ها مشکوک هستید، باید ابزارها را بررسی کنید.
• مواد ورودی معیوب (Defective input material): موادی که فکر می‌کنید سالم و مطابق با مشخصات هستند، ممکن است در واقع معیوب باشند و تیم را به بیراهه ببرند.
• قطعات جایگزین معیوب (Defective replacement parts): حتی قطعات نو و بسته‌بندی شده نیز ممکن است معیوب باشند. اگر تعویض یک قطعه مشکوک به معیوب بودن، مشکل را حل نکرد، باید عملکرد آن را آزمایش کنید.
• نقشه‌ها یا شماتیک‌های نادرست (Incorrect drawings or schematics): نقشه‌های قدیمی یا به‌روزنشده می‌توانند مشکل بزرگی باشند، به خصوص زمانی که تغییرات در دستگاه‌ها یا روش‌های کار به درستی ثبت و توزیع نشده‌اند.
• منطق نادرست (Incorrect logic): ممکن است استدلال تیم یا یکی از فرضیات آن‌ها نادرست باشد. توصیه می‌شود فردی خارج از تیم، کار را بررسی کند تا از صحت منطق مطمئن شود.
• جا دادن اجباری قطعات پازل به زور (Forcing the pieces to fit the puzzle): این اتفاق معمولاً زمانی می‌افتد که یک نفر از قبل تصور می‌کند چه چیزی باعث مشکل شده است و اطلاعات را به زور به آن نظریه گره می‌زند. باید منطق خود را بررسی کنید تا مطمئن شوید هیچ قطعه‌ای از پازل گم نشده است.
• تمایل به باور (Desire to believe): گاهی اوقات حقایق و داده‌ها نادیده گرفته می‌شوند، فقط به این دلیل که فرد تمایل دارد چیزی را که باور دارد، بپذیرد. راه حل این رفتار، استوار کردن نتیجه‌گیری‌ها بر حقایق مستند است.

۲. انتخاب محتمل‌ترین علت (۷.۲)

اگر آزمایش علت ریشه‌ای معتبر، خوب طراحی شده و به درستی اجرا شده باشد و منطق و نتیجه‌گیری‌های تیم به خوبی بررسی شده باشند، نتایج آزمایش باید محتمل‌ترین یا محتمل‌ترین علت مشکل را مشخص کند. مهم است به یاد داشته باشید که گاهی اوقات مشکلات بیش از یک علت دارند، اما معمولاً یک علت ریشه‌ای واحد منجر به بروز مشکل می‌شود.

• در صورت وجود بیش از یک علت احتمالی: در این حالت، روابط و منطق وارد عمل می‌شوند.
  • به عنوان مثال، اگر سه اپراتور یک کار مشابه را انجام می‌دهند و فقط یکی از آن‌ها مشکل را تجربه می‌کند (یا با فرکانس بسیار کمتری)، منطق به شما می‌گوید که چیزی در روش کار اپراتور دارای مشکل، باعث ایجاد آن شده است. در این صورت، می‌توانید عوامل سیستمی که به طور یکسان بر همه اپراتورها تأثیر می‌گذارند (مانند دما یا رطوبت)، را حذف کنید.
  • اگر مشکل فقط در یکی از سه دستگاه مشاهده شود و همه اپراتورها به طور معمول با هر سه دستگاه کار می‌کنند، نتیجه می‌گیرید که چیزی در ساختار یا تنظیمات دستگاه دارای مشکل، متفاوت از دو دستگاه دیگر است.
• استفاده از استدلال منطقی: کاملاً ضروری است که تیم هنگام حذف علل احتمالی، از استدلال منطقی استفاده کند. هرگز علتی را حذف نکنید مگر اینکه به طور کامل دلیل آن را درک کنید.
• مثال از مورد مطالعاتی ترک‌خوردگی آستر داخلی: در مورد ترک‌خوردگی آستر داخلی، تیم دو علت احتمالی شناسایی کرده بود: کشش بر روی آستر داخلی و سیمان بیش از حد (حلال آلی موجود در سیمان).
  • اگر مقدار سیمان اعمال شده بر روی آستر داخلی بیش از حد نبود، آیا باز هم ترک‌خوردگی در اثر کشش رخ می‌داد؟
  • نمودار پارتو اپراتورهای سیمان نشان داد که یک اپراتور تقریباً ۸۰٪ از ترک‌خوردگی‌ها را ایجاد می‌کرده است. این موضوع نشان می‌دهد که علت اصلی، اعمال سیمان بیش از حد بوده است.
  • اما ۲۰٪ باقی‌مانده از نقص‌ها چه؟ تیم دریافت که دو اپراتور دیگر نیز گاهی اوقات بیش از حد توصیه شده سیمان اعمال می‌کردند، به خصوص زمانی که عجله داشتند.
  • پس از گفتگو با اپراتورها و درک آن‌ها از میزان صحیح سیمان و نحوه اعمال آن، تعداد ترک‌خوردگی‌ها به نزدیک صفر رسید و مشکل حل شد.
  • در ابتدا، تیم به این نتیجه رسید که علت ریشه‌ای واحد، اعمال بیش از حد سیمان به آستر داخلی بوده است.
  • اما رهبر تیم به آن‌ها گوشزد کرد که کارشان هنوز تمام نشده است. او پرسید: “چرا اپراتورها سیمان بیش از حد اعمال می‌کردند؟”
  • تیم متوجه شد که اگر روش کار، مقدار صحیح سیمان را مشخص می‌کرد و اگر ممیزی‌های منظمی برای اطمینان از رعایت روش کار صحیح وجود داشت، مشکل احتمالاً هرگز رخ نمی‌داد. این درک، تیم را به سمت بحث در مورد راه حل واقعی هدایت کرد.

این فصل نشان می‌دهد که انتخاب علت محتمل‌تر نه تنها به آزمایش فرضیه‌ها، بلکه به تحلیل دقیق داده‌ها و استدلال منطقی نیاز دارد تا به ریشه‌ای‌ترین علت ممکن دست یافت و از بازگشت مشکل جلوگیری کرد.

فصل 8

فصل ۸ کتاب “راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مسئله و تصمیم‌گیری” با عنوان “توسعه، آزمایش و اجرای راه‌حل‌ها” (Develop, Test, and Implement Solutions) به گام‌های کلیدی پس از شناسایی محتمل‌ترین علت مشکلات می‌پردازد. این فصل بر ایجاد راه‌حل‌های پایدار، آزمودن آن‌ها، و اجرای مؤثرشان با در نظر گرفتن عوامل مختلف تأکید دارد.

در ادامه، جزئیات مربوط به این فصل ارائه می‌شود:

۱. توسعه راه‌حل‌های ممکن (۸.۱)

پس از شناسایی و انتخاب محتمل‌ترین علت ریشه‌ای مشکل، زمان آن می‌رسد که به توسعه راه‌حل‌هایی فکر کنیم که نه تنها مشکل فعلی را متوقف کنند بلکه از بازگشت آن در آینده نیز جلوگیری نمایند. این راه‌حل‌ها باید مستحکم و مقاوم (robust) باشند تا در شرایط عملیاتی مختلف پایداری خود را حفظ کنند.

۲. عوامل قابل بررسی (۸.۲)

هنگام انتخاب راه‌حل مناسب، باید چندین عامل مهم را در نظر گرفت:

• سادگی و کاربردی بودن: راه‌حل باید به آسانی در چارچوب فعلی فرآیند قابل اجرا باشد. اگر راه‌حل شامل تغییر روش کار است، باید با اصطلاحات ساده بیان شده و با آموزش کافی اجرا شود تا ابهامی باقی نماند.
• زمان‌بندی: راه‌حل باید در اسرع وقت اجرا شود تا عملکرد به سرعت بهبود یابد.
• اثربخشی و مقرون‌به‌صرفه بودن: راه‌حل باید فرآیند را به سطح عملکرد مطلوب بازگرداند و در عین حال هزینه‌ی زیادی برای اجرا نداشته باشد. بسیاری از راه‌حل‌ها به سرمایه‌گذاری زیادی نیاز ندارند.

۳. راه‌حل‌های مشکلات مرتبط با تغییر (۸.۳)

اگر مشکل از یک تغییر در فرآیند ناشی شده باشد، راه‌حل معمولاً بسیار ساده است: معکوس کردن تغییری که مشکل را ایجاد کرده است. این فرض بر این است که تشخیص اولیه مشکل به درستی انجام شده باشد.

۴. راه‌حل‌های مشکلات مرتبط با شروع (Launch-Related) (۸.۴)

برای مشکلات مرتبط با شروع که نتیجه‌ی تغییر نیستند، خلاقیت بیشتری در توسعه راه‌حل‌ها و بررسی جایگزین‌ها مورد نیاز است.

• اگر یک پیکربندی بدون نقص (DFC) برای مقایسه با فرآیند مشکل‌دار وجود دارد، راه‌حل شامل یافتن تمایزها یا تفاوت‌ها بین جایی یا زمانی که مشکل وجود دارد و جایی یا زمانی که مشکل وجود ندارد، خواهد بود.
• مثال‌ها:
  • اگر DFC مقایسه‌ای بین اپراتورها باشد، راه‌حل شامل تقلید از روش کار صحیح خواهد بود.
  • اگر مشکل در ماشین‌ها باشد، راه‌حل شامل یافتن تفاوت‌ها در تنظیمات ماشین است.
  • اگر DFC مربوط به یک دوره زمانی خاص باشد (مثلاً مشکلی که فقط در شیفت اول رخ می‌دهد)، راه‌حل پیچیده‌تر است و باید عوامل سیستمی مرتبط با زمان را شناسایی کرد.

۵. راه‌حل‌های مشکلات ترکیبی (Hybrid) (۸.۵)

مشکلات ترکیبی شامل عناصر هر دو نوع مشکل (مرتبط با تغییر و مرتبط با شروع) هستند. رویکرد منطقی این است که ابتدا تغییر مرتبط با مشکل را معکوس کنید و سپس به بخش مزمن بپردازید.

• مطالعه موردی ترک‌خوردگی آستر داخلی: در مورد مشکل ترک‌خوردگی آستر داخلی، راه‌حل پیشنهادی شامل اعمال سیمان کمتر بود. تیم برای اطمینان از اینکه این راه‌حل مشکل جدیدی ایجاد نمی‌کند (مانند عدم چسبندگی کافی)، یک روش بصری کار با عکس‌ها و اندازه‌گیری ضخامت سیمان را توسعه داد.

۶. آزمایش و انتخاب بهترین راه‌حل (۸.۶)

• اگر علت مشکل به یک تغییر شناخته شده مرتبط باشد، معمولاً یک راه‌حل واحد (معکوس کردن تغییر) وجود دارد. با این حال، حتی در این صورت، باید نتایج را پایش کرد تا از صحت علت ریشه‌ای اطمینان حاصل شود.
• در صورت وجود چندین راه‌حل بالقوه، تیم باید بهترین راه‌حل را با توجه به پیچیدگی، هزینه و سایر عوامل مرتبط انتخاب کند.
• برای مشکل ترک‌خوردگی آستر داخلی، تیم راه‌حلی توسعه داد که با تضمین پیروی اپراتورها از روش کار جدید (شامل اندازه‌گیری ضخامت سیمان و عکس‌های تانک “خوب”)، احتمال ترک‌خوردگی آستر داخلی را به حداقل رساند.

۷. اجرای بهترین راه‌حل (۸.۷)

پس از آزمایش و انتخاب راه‌حل، اجرای آن بسیار حیاتی است:

• ارتباطات: راه‌حل باید به طور کامل به همه افراد درگیر (به‌ویژه اپراتورها) اطلاع‌رسانی شود. توضیح “چرا” تغییر لازم است، به جای فقط “چه باید کرد”، به پذیرش و اجرای بهتر کمک می‌کند.
• مالکیت اپراتور: در مطالعه موردی آستر داخلی، با توضیح منطق پشت روش کار جدید و مشارکت دادن اپراتورها در توسعه آن، آن‌ها احساس مالکیت بر راه‌حل پیدا کردند.
• نتایج چشمگیر: تلاش‌های تیم منجر به کاهش چشمگیر ترک‌خوردگی آستر داخلی به نزدیک صفر شد. این امر هشت ساعت کار مجدد روزانه را کاهش داد و زمان چرخه تولید را بهبود بخشید. نمودار روند (run chart) پیشرفت تیم را به وضوح نشان داد.
• نیاز به کنترل: پس از اجرای موفقیت‌آمیز راه‌حل، باید یک کنترل (safeguard) برای جلوگیری از تکرار مشکل پیاده‌سازی شود. بدون کنترل، هیچ راه‌حلی واقعاً کامل نیست. این موضوع در فصل بعدی (فصل ۹) به تفصیل مورد بحث قرار می‌گیرد.

فصل 9

فصل ۹: اجرا، مستندسازی و جشن گرفتن (Implement, Document, and Celebrate)

فصل ۹ کتاب به گام‌های نهایی در فرآیند حل مسئله، یعنی استقرار کنترل‌ها، مستندسازی موفقیت و جشن گرفتن آن می‌پردازد. این فصل بر این نکته تأکید دارد که هیچ راه‌حلی بدون کنترل برای جلوگیری از بازگشت مشکل، کامل نیست.

۹.۱. انتخاب و اجرای کنترل‌ها (Select and Implement Controls)

• اهمیت کنترل‌ها: هیچ رویداد حل مسئله‌ای نباید کامل تلقی شود تا زمانی که نوعی حفاظ (safeguard) برای به حداقل رساندن احتمال بازگشت مشکل در نظر گرفته شود. هدف از کنترل، ارائه هشدار زودهنگام است تا قبل از اینکه مشکلی واقعاً رخ دهد، شناسایی شود.
• انواع کنترل‌ها:
  • بهترین نوع کنترل: خطاناپذیرسازی (Mistake-proofing) یا پوکا یوکه (Poka yoke): این روش شامل نصب یک دستگاه حسگر یا کنترل در فرآیند است که از بروز خطاها جلوگیری می‌کند. مزیت این دستگاه‌ها این است که عیوب جلوگیری می‌شوند، نه فقط شناسایی. پوکا یوکه بر اساس این فرض است که بازرسی ۱۰۰ درصدی می‌تواند با موفقیت توسط یک دستگاه غیرانسانی انجام شود، زیرا انسان‌ها مستعد خطا هستند. (منبع اطلاعات بیشتری در مورد اینکه همیشه امکان اجرای دستگاه خطاناپذیرسازی به دلیل ماهیت اندازه‌گیری یا هزینه‌بر بودن وجود ندارد، ارائه می‌دهد).
  • انتخاب دوم: اندازه‌گیری دستی و نمودار کنترل (Control Chart): اگر اجرای دستگاه خطاناپذیرسازی امکان‌پذیر نباشد، این گزینه انتخاب دوم است. نمودار کنترل یک نمودار روند (run chart) است که خطوط حدود کنترل به طور مساوی از میانگین فرآیند فاصله دارند. رایج‌ترین نوع آن، نمودار X-bar و R است که همزمان موقعیت و میزان واریانس پارامتر فرآیند را پایش می‌کند. اگر فرآیند خارج از این حدود کنترل قرار گیرد، متوقف شده و اقدام اصلاحی انجام می‌شود.
  • کمتر جذاب‌ترین گزینه: ممیزی (Audit) فرآیند: ممیزی‌ها برای بررسی اینکه آیا کار طبق دستورالعمل‌ها انجام می‌شود یا خیر، استفاده می‌شوند. این روش می‌تواند موثر باشد، به شرطی که موضوع ممیزی به خوبی تعریف شده باشد و ممیز دقیقاً بداند به دنبال چه چیزی باشد. اما مشکل این است که ممیزی‌ها تا حدی ذهنی هستند و ممکن است با گذشت زمان تغییر کنند. نکته کلیدی برای ممیزی‌های موثر، تعریف کامل آنچه ممیز به دنبال آن است، است (مثلاً با چک لیست).
• مثال از مطالعه موردی آستر داخلی: در مورد مشکل ترک‌خوردگی آستر داخلی (که در فصل ۸ توضیح داده شد)، تیم مجبور شد از روش ممیزی استفاده کند. آن‌ها روش کار را به‌روز کردند تا شامل عکس‌های یک تانک “خوب” و دستورالعمل‌های کتبی برای اعمال صحیح سیمان باشد. کنترل انتخابی آن‌ها پایش هفتگی روش‌های کار اپراتورهای سیمان برای اطمینان از رعایت روش جدید بود. این کار با تهیه یک چک لیست دقیق انجام شد که جزئیات روش اعمال سیمان را کمی‌سازی می‌کرد.

۹.۲. مستندسازی موفقیت (Document Your Success)

• اهمیت مستندسازی: مستندسازی چگونگی حل موفقیت‌آمیز مشکل توسط تیم، چندین مزیت برای سازمان دارد:
  • تقویت رویکرد ساختارمند: تأکید می‌کند که استفاده از یک رویکرد ساختارمند و سیستماتیک در حل مشکلات واقعاً کار می‌کند.
  • راهنمای تیم‌های آینده: گزارش شما به عنوان یک نقشه راه برای تیم‌های حل مسئله در آینده عمل می‌کند.
  • مرجع آماده: اگر مشکل حل شده دوباره بازگردد، گزارش تیم شما به عنوان یک مرجع آماده در دسترس است.
• فرمت گزارش: گزارش نیازی به طولانی بودن ندارد؛ هر یک از شانزده مرحله اول می‌تواند به عنوان فرمت گزارش عمل کند.
• فایل “بهترین شیوه‌ها”: توصیه می‌شود یک فایل “بهترین شیوه‌ها” (Best Practices) که مجموعه‌ای از مشکلات حل شده است، ایجاد شود و گزارش شما در این فایل برای نسل‌های آینده حل کنندگان مشکل قرار گیرد.

۹.۳. جشن گرفتن موفقیت (Celebrate Your Success)

• اهمیت جشن گرفتن: اوج یک رویداد حل مسئله موفق همیشه باید به رسمیت شناخته و جشن گرفته شود.
• دلیل: تیم توانسته به عنوان یک گروه گرد هم آید، یک فرآیند سیستماتیک و ساختارمند را دنبال کند و مشکلی را که بر کسب و کار تأثیر می‌گذاشت، حل کند.
• پیشنهاد: معمولاً توصیه می‌شود با اهدای دونات یا سایر اشکال تقدیر از کار خوب انجام شده، به این رویداد پایان داده شود.

این فصل نشان می‌دهد که فرآیند حل مسئله تنها به یافتن راه‌حل محدود نمی‌شود، بلکه شامل اطمینان از پایداری آن و به رسمیت شناختن تلاش‌های تیم است.

فصل 10

فصل ۱۰: شکست در حل مسئله (Failing at Problem Solving)

فصل ۱۰ کتاب به بررسی دلایلی می‌پردازد که چرا یک تیم ممکن است در حل مشکلات با وجود تلاش‌های زیاد، موفق نشود. این فصل بر این نکته تأکید دارد که با وجود اینکه یک تیم ممکن است دقیق و منظم رویکرد ساختارمند حل مسئله را دنبال کند، همه مشکلات در اولین تلاش حل نمی‌شوند.

نویسنده با اشاره به نظر کپنر و تریگو (Kepner and Tregoe)، دو دلیل اصلی شکست را مطرح می‌کند:

• شناسایی ناکافی تمایزات کلیدی و تغییرات: تیم به اندازه کافی تفاوت‌های مهم و تغییراتی که رخ داده‌اند را شناسایی نکرده است.
• تحریف قضاوت به دلیل فرضیات: تیم اجازه داده است که فرضیات در مرحله آزمایش، قضاوتشان را تحریف کند.

علاوه بر این دو دلیل اصلی، دلایل دیگری نیز برای شکست افراد در حل مشکلات وجود دارد:

• درمان علائم به جای ریشه مشکل: افراد گاهی علائم مشکل را با خود مشکل اشتباه می‌گیرند. در این حالت، “راه‌حل‌های موقت” یا اقدامات تسکین‌دهنده کوتاه‌مدت بر اساس آنچه در گذشته جواب داده، اعمال می‌شوند، به جای اینکه تحلیل دقیق مشکل انجام شود. این کار شبیه دادن قرص مسکن به بیمار برای درد شدید شکم است، بدون اینکه منبع درد مشخص شود؛ درد ممکن است تسکین یابد، اما مشکل اصلی همچنان پابرجاست. این رایج‌ترین دلیل شکست در حل مشکلات است.
• فقدان مهارت‌های اساسی لازم برای حل مسئله: بسیاری از افراد ماهیت مشکلات را درک نمی‌کنند و آموزش رسمی در تحلیل مشکلات ندیده‌اند. آن‌ها تمایل دارند از رویکرد “چیزی را تغییر بده و ببین چه می‌شود” استفاده کنند. این رویکرد فقط وضعیت را پیچیده‌تر می‌کند، زیرا ردیابی تغییرات از دست می‌رود و مشکل احتمالاً بدتر می‌شود. این فقدان مهارت‌های اساسی یکی از مهم‌ترین دلایل شکست در ابتکارات حل مسئله است. بسیاری ممکن است آموزش ابزارهای خاصی مانند نمودارهای علت و معلول یا نمودارهای پارتو را دیده باشند، اما آموزش ندیده‌اند که چگونه و چه زمانی از این ابزارها برای تعریف مشکل، جستجوی تغییر، شناسایی پیکربندی بدون نقص (DFC) یا شفاف‌سازی تمایز استفاده کنند.
• عدم نگاه جامع به مشکلات: افراد اغلب فقط بر علائم مشکل تمرکز می‌کنند و مکانیسم علی که شرایط ایجاد مشکل را فراهم کرده است، نادیده می‌گیرند. کپنر و تریگو نیز بر اهمیت درک روابط علت و معلولی تأکید دارند.
• عدم مشارکت افراد مناسب: تحلیل مشکلات مستلزم همکاری تیمی برای جمع‌آوری اطلاعات است. بسیاری از مشکلات پیچیده هستند و یک نفر نمی‌تواند همه دانش و اطلاعات لازم برای حل آن‌ها را داشته باشد. کار در انزوا نه تنها روند حل مسئله را کند می‌کند، بلکه دامنه دانش موجود را محدود کرده و احتمال نادیده گرفتن اطلاعات کلیدی را افزایش می‌دهد.
• عدم استفاده از رویکرد ساختارمند و سیستماتیک: دلیل اصلی شکست در حل مشکلات، عدم پیروی از یک فرآیند منطقی و سیستماتیک است. هنگامی که تیم‌های حل مسئله رویکردی سیستماتیک را دنبال نمی‌کنند، تمایل به سرگردانی بی‌هدف دارند و معمولاً مشکلات حل نمی‌شوند. تنها از طریق انضباط در استفاده از رویکرد ساختارمند است که بیشتر مشکلات واقعاً حل می‌شوند. این موضوع، هرچند یک مسئله آموزشی است، اما مسئولیت نهایی آن بر عهده رهبر سازمان است که باید انتظار استفاده از رویکردهای ساختارمند را تعیین کند.
• عدم تعریف یا درک مشکل واقعی: تعریف مشکل گام اول و حیاتی در حل آن است. بدون تمرکزی که تعریف مشکل فراهم می‌کند، همه به درستی تمرکز و هماهنگ نمی‌شوند. هماهنگی کل تیم برای موفقیت حیاتی است، در غیر این صورت افراد در مسیرهای مختلفی حرکت می‌کنند و تیم به احتمال زیاد شکست می‌خورد.
• عدم حمایت یا انتظارات از سوی رهبری: حمایت و انتظارات از سوی رهبری در هر سازمانی نه تنها مهم، بلکه بخش‌های حیاتی پازل حل مسئله هستند. اگر حل‌کنندگان مشکل حمایتی که نیاز دارند را دریافت نکنند و اگر انتظار رهبری استفاده از رویکرد ساختارمند برای حل مشکلات نباشد، به سادگی، مشکلات به طور مؤثر حل نخواهند شد.

در پایان، نویسنده خاطرنشان می‌کند که حل مشکلات نیازمند مجموعه‌ای از مهارت‌ها است که می‌توان آن‌ها را یاد گرفت و با موفقیت به کار برد، اما این امر مستلزم محیط مدیریتی مناسب است که نه تنها از رویکرد ساختارمند حمایت کند، بلکه آموزش لازم را فراهم کرده و انتظارات را برای استفاده از آن تعیین کند. مدیریت باید موفقیت‌ها را پاداش دهد و در صورت عدم انجام این کار (یعنی انتظار رویکرد ساختارمند و سپس پاداش دادن به عدم استفاده از آن)، حل مسئله معمولاً متوقف خواهد شد.

فصل 11

فصل ۱۱: پیامی برای رهبری (A Message for Leadership)

فصل ۱۱ کتاب با عنوان “پیامی برای رهبری”، بر نقش حیاتی رهبری در موفقیت حل مسئله و ایجاد فرهنگ مناسب در سازمان تأکید دارد. این فصل مسئولیت رهبران، ماهیت بحران‌ها و شکست‌ها، مفهوم “شدت ترافیک” در مسائل، و پیامدهای “آتش‌نشانی” (حل مسائل اضطراری به جای ریشه‌ای) و راه‌های فرار از آن را بررسی می‌کند.

مسئولیت رهبر (The Responsibility of the Leader) رهبر سازمان مسئول است که انتظارات مناسبی را تعیین کند و نمونه‌ای باشد برای استفاده از رویکردهای ساختارمند حل مسئله. نویسنده به یک معاون عملیات که می‌خواست کارکنانش از رویکرد ساختارمند استفاده کنند، توصیه کرد که خودش باید این کار را انجام دهد و انتظارات را تعیین کند. او فهرستی از ۱۰ سوال برای رهبران در مورد حل مسئله ارائه داد که باید هر بار که افراد مشکلی را مطرح می‌کنند، پرسیده شوند:

1. مشکل چیست؟ (توصیف دقیق مشکل)
2. مشکل کجا اتفاق می‌افتد؟ (موقعیت در کارخانه و روی شیء)
3. مشکل چه زمانی اتفاق می‌افتد؟ (چه زمانی شروع شد و چه زمانی تکرار می‌شود؟ نمودار روند/Run chart)
4. چه کسی مشکل را دارد؟ (یک اپراتور یا چندین اپراتور؟ نمودار پارتو/Pareto chart)
5. دامنه مشکل چقدر است؟ (چند نوع محصول یا چند دستگاه مشکل دارند؟)
6. روند چیست؟ (آیا مشکل در حال افزایش، کاهش یا ثابت ماندن است؟ نمودار روند/Run chart)
7. بیانیه مشکل شما چیست؟ (شامل تمام پاسخ‌های بالا)
8. آیا این مشکل ناشی از تغییر است؟ (change-related) آیا یک مشکل راه‌اندازی است؟ (launch problem – تمایزات) یا یک مشکل ترکیبی است؟ (hybrid problem – ترکیبی از تغییر و راه‌اندازی)
9. آیا تیمی تشکیل داده‌اید؟ (آیا یک گروه متنوع است، شامل حداقل یک اپراتور و یک عضو غیرتولیدی؟)
10. چه زمانی می‌توانم انتظار راه‌حل مشکل را داشته باشم؟

نویسنده اشاره می‌کند که مردم از حل مسائل لذت می‌برند و به دنبال فرصت‌های حل مسئله هستند، مشروط بر اینکه چهار شرط وجود داشته باشد:

• آنها مهارت‌های لازم برای حل مسائل را داشته باشند.
• آنها موفقیت را در استفاده از آن مهارت‌ها تجربه کنند.
• آنها برای حل موفقیت‌آمیز مسائل به رسمیت شناخته و پاداش داده شوند.
• آنها از شکست نترسند. در مقابل، اگر فاقد مهارت باشند، مورد تقدیر قرار نگیرند، یا احساس تهدید کنند، از فرصت‌های حل مسئله دوری خواهند کرد.

فرهنگ حل مسئله (The Culture of Problem Solving) بسیاری از سازمان‌ها گرفتار “آتش‌نشانی” (Fire Fighting) هستند، جایی که از یک بحران به بحرانی دیگر می‌روند و مشکلات حل‌نشده یا ناقص حل‌شده را پشت سر می‌گذارند. در چنین محیطی، مدیران و مهندسان بین وظایف عجله می‌کنند، راه‌حل‌های سطحی و موقتی اعمال می‌شوند و بهره‌وری کاهش می‌یابد. نشانه‌های “آتش‌نشانی” عبارتند از:

• زمان کافی برای حل همه مشکلات وجود ندارد.
• راه‌حل‌ها ناقص هستند و فقط علائم را درمان می‌کنند، نه ریشه‌ها را. (این رایج‌ترین رفتار از نظر نویسنده است).
• مشکلات تکرار می‌شوند و تشدید می‌یابند.
• فوریت بر اهمیت پیشی می‌گیرد (فقط “چیزهای پر سر و صدا” مورد توجه قرار می‌گیرند).
• عملکرد کلی سازمان افت می‌کند.
• بسیاری از مشکلات به بحران تبدیل می‌شوند و نیازمند تلاش‌های قهرمانانه هستند.

بحران و شکست (Crisis and Failure) روجر بون (Roger Bohn) بیان می‌کند که مدیران آمریکایی گاهی از بحران‌ها لذت می‌برند و از حل آنها پاداش و رضایت شخصی کسب می‌کنند، در حالی که برای مدیران ژاپنی، بحران نشانه شکست است. سازمان‌های موفق نیاز به رویکردی پیشگیرانه دارند و بحران‌های مزمن را تحمل نمی‌کنند.

شدت ترافیک (Traffic Intensity) بون مفهوم “شدت ترافیک” را معرفی می‌کند که نسبت تعداد مشکلات به منابع اختصاص یافته برای حل مسئله است. فرمول آن به صورت زیر است: شدت ترافیک = (تعداد روزهای لازم برای حل مشکل) × (تعداد مشکلات جدید در روز) / (تعداد حل‌کنندگان مشکل). وقتی شدت ترافیک به ۱۰۰% نزدیک می‌شود یا از آن فراتر می‌رود، سازمان‌ها به مشکل واقعی برمی‌خورند، صف مسائل طولانی می‌شود و حل آنها به تأخیر می‌افتد.

اثرات “آتش‌نشانی” (The Effects of Fire Fighting) آتش‌نشانی و راه‌حل‌های سطحی مخرب هستند زیرا:

• نرخ حل مسائل کاهش می‌یابد.
• تعداد مشکلات پنهان افزایش می‌یابد.
• تغییرات نامنظم می‌توانند مشکلات جدیدی در بخش‌های دیگر فرآیند ایجاد کنند.
• این وضعیت باعث می‌شود سازمان سه برابر بیشتر با مشکلات مواجه شود (مشکلات جدید، مشکلات قدیمی که حل نشده‌اند، و مشکلات جدیدی که راه‌حل‌های سطحی ایجاد کرده‌اند).
• محیط حل‌کنندگان مسئله به طور فزاینده‌ای آشفته می‌شود و توانایی سازمان برای حل مشکلات به کلی فرو می‌ریزد.

فرار از “آتش‌نشانی” (Escaping Fire Fighting) برای فرار از “آتش‌نشانی”، سازمان‌ها باید دلایل ریشه‌ای آن را درک کنند. بون سه رویکرد اصلی را پیشنهاد می‌کند:

1. روش‌های تاکتیکی (Tactical methods):
   • کمک موقت بیاورید.
   • به صورت عمدی بپذیرید که برخی مشکلات حل نخواهند شد (این روش را نویسنده توصیه نمی‌کند).
2. روش‌های استراتژیک (Strategic methods):
   • استراتژی‌های طراحی را تغییر دهید (کیفیت از طریق طراحی) تا مشکلات محصول کاهش یابد.
   • حل‌کنندگان مشکل بیشتری را تربیت کنید و آنها را در روش‌های ساختارمند تحلیل ریشه‌ای مشکلات درگیر کنید.
3. روش‌های فرهنگی (Cultural methods): این روش‌ها نیازمند تغییر ذهنیت کل سازمان و تغییرات رفتاری از سوی مدیریت ارشد هستند.
   • راه‌حل‌های سطحی (Patching) را تحمل نکنید.
   • برای رعایت مهلت‌ها به هر قیمتی فشار نیاورید.
   • به “آتش‌نشانی” پاداش ندهید. در عوض، مدیرانی را که “آتشی برای خاموش کردن ندارند” (یعنی مشکلات را پیشگیری کرده‌اند) مورد تقدیر و ستایش قرار دهید.

در نهایت، نویسنده تأکید می‌کند که حل مسئله یک مهارت قابل یادگیری است و موفقیت در آن نیازمند محیط مدیریتی مناسب است که نه تنها از رویکرد ساختارمند حمایت کند، بلکه آموزش لازم را فراهم کرده و انتظارات برای استفاده از آن را تعیین کند. مدیریت باید به موفقیت‌ها پاداش دهد.

فصل 12

فصل ۱۲: رویکردی ساختارمند به پیشگیری از مشکلات (A Structured Approach to Problem Prevention)

فصل ۱۲ از کتاب “راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مسئله و تصمیم‌گیری” به اهمیت پیشگیری از مشکلات به جای صرف زمان بر حل مشکلاتی که از قبل وجود دارند، می‌پردازد. این فصل بر این ایده اساسی تأکید دارد که جلوگیری از مشکلات، سازمان را در موقعیت بسیار بهتری قرار می‌دهد تا واکنشی بودن در برابر آن‌ها.

مفاهیم کلیدی مطرح شده در این فصل عبارتند از:

• یک اونس پیشگیری (An Ounce of Prevention):
  • نویسنده استدلال می‌کند که زمان زیادی صرف حل مشکلات موجود می‌شود، در حالی که بسیاری از آن‌ها می‌توانستند با پیش‌بینی و پیشگیری اولیه اجتناب‌پذیر باشند.
  • پیشگیری شامل شناسایی مناطق آسیب‌پذیر و مشکلات احتمالی، و سپس توسعه و اجرای اقداماتی است که هدفشان پیشگیری کامل از مشکلات، کاهش احتمال وقوع آن‌ها، یا به حداقل رساندن اثراتشان در صورت وقوع است.
  • سازمان‌های پیشگیرانه مزایای بسیاری نسبت به سازمان‌های واکنشی دارند، از جمله کاهش ضایعات، بازکاری، تأخیر در تحویل، و بهبود حاشیه سود.
  • هر تغییر یا اصلاحی در فرآیندها، سیستم‌ها یا استراتژی‌ها باید با تفکر پیشرو (forward thinking) همراه باشد تا از پیامدهای منفی احتمالی جلوگیری شود. این یک طرز فکر مثبت است که آینده‌ای مثبت را با حداقل کردن غافلگیری‌ها ایجاد می‌کند.
• تبدیل شدن به رویکردی پیشگیرانه به جای واکنشی (Becoming Proactive Rather than Reactive):
  • این بخش به بررسی روش‌هایی می‌پردازد که سازمان‌ها می‌توانند به وسیله آن‌ها رویدادهای آینده را پیش‌بینی کنند و سپس برای جلوگیری از آن‌ها یا کنترل آن‌ها اقداماتی را در زمان حال توسعه دهند. هدف اصلی، کنترل آینده به جای تحت کنترل بودن توسط آن است.
• احتمال و ریسک (Probability and Risk):
  • محاسبه احتمالات راهی برای سنجش ریسک است.
  • تفاوت اصلی بین حل مسئله و پیشگیری از مسئله در زمان‌بندی است:
    • حل مسئله یک حالت واکنشی است، که “پس از وقوع” به دنبال چرایی رخ دادن چیزی می‌گردد.
    • پیشگیری از مسئله یک حالت پیشگیرانه است، که به دنبال “چه چیزی ممکن است اتفاق بیفتد” می‌گردد.
  • در پیشگیری، برای تخمین احتمالات، باید عمدتاً به تجربیات گذشته یا داده‌های جمع‌آوری‌شده از تجربیات مشابه تکیه کرد.
• نقشه راه پیشگیری از مشکلات (The Problem Prevention Roadmap):
  • نویسنده یک نقشه راه ساختارمند برای تحلیل و پیشگیری موفقیت‌آمیز از مشکلات بالقوه آینده ارائه می‌دهد.
  • این نقشه راه دارای شش بخش اصلی و هفده گام فردی است [250, 252f]. با پیروی دقیق از این نقشه راه، شانس سازمان برای تبدیل شدن به یک سازمان پیشگیرانه‌تر به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد.
  • شش بخش اصلی عبارتند از:
    1. تعریف مناطق پرخطر یا آسیب‌پذیر سازمان.
    2. تعریف مشکلات بالقوه، حالت‌های شکست، و اثرات آن‌ها.
    3. شناسایی مشکلات با بالاترین ریسک کل.
    4. تعیین محتمل‌ترین علت مشکل با بالاترین ریسک.
    5. توسعه یک برنامه اقدامات پیشگیرانه.
    6. اجرای برنامه اقدامات پیشگیرانه.
  • هر یک از این بخش‌ها شامل اقداماتی است که به پیشگیری کامل از مشکل، افزایش احتمال کشف آن قبل از آسیب، یا به حداقل رساندن شدت مشکل در صورت وقوع کمک می‌کند.
  • این نقشه راه برای ارزیابی تغییرات پیشنهادی، نصب تجهیزات، تغییرات سیاست پرسنلی، و تقریباً هر فعالیت آتی قابل استفاده است.
  • این هفده گام اجرایی نیازمند بهره‌گیری از تجربیات، ابزارها و ویژگی‌های شخصیتی به شیوه‌ای پیشگیرانه است.
  • به طور کلی، افراد اغلب چنان در آشفتگی مشکلات حال و گذشته غرق هستند که به ندرت به آینده نگاه می‌کنند. این نقشه راه به تغییر این ذهنیت کمک می‌کند.

فصل 13

فصل ۱۳: تعریف مناطق پرخطر (Defining High-Risk Areas)

فصل ۱۳ از کتاب “راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مسئله و تصمیم‌گیری” به عنوان اولین بخش از نقشه راه پیشگیری از مشکلات، به اهمیت شناسایی مناطق پرخطر یا آسیب‌پذیر در سازمان می‌پردازد. این مرحله، گامی اساسی در رویکرد پیشگیرانه به مشکلات است، جایی که سازمان به جای واکنش نشان دادن به مشکلات موجود، به دنبال پیش‌بینی و جلوگیری از آن‌ها در آینده است.

مفاهیم کلیدی مطرح شده در این فصل عبارتند از:

• اهمیت شناسایی مناطق پرخطر:
  • این اولین گام در رویکرد پیشگیرانه سازمان است.
  • شناسایی این مناطق شامل بررسی بخش‌هایی از سازمان، فرآیندها، سیستم‌ها یا حتی استراتژی‌هاست که می‌توانند به “عاملان توقف‌دهنده” (show-stoppers) برای سازمان تبدیل شوند و بر پایداری و سودآوری بلندمدت آن تأثیر منفی بگذارند.
  • هدف این فعالیت، پیش‌بینی رویدادهای آتی و سپس اتخاذ تدابیر لازم در زمان حال برای جلوگیری از وقوع آن‌ها یا کنترل اثراتشان است.
• نمونه‌هایی از مناطق پرخطر:
  • این مناطق می‌توانند شامل موارد مشخصی باشند، مانند:
    • داشتن یک تامین‌کننده واحد برای مواد اولیه یا قطعات.
    • خدمات نگهداری و تعمیرات (اگر برون‌سپاری شده باشند).
    • مسائل مربوط به نیروی کار ساعتی یا اختلافات احتمالی قرارداد کار.
    • قیمت‌گذاری محصولات.
    • بخش تحقیق و توسعه.
    • مشتریان.
  • در این مرحله، فقط به دنبال تعریف و شناسایی کلی مناطق آسیب‌پذیر هستیم، نه مشکلات بالقوه واقعی.
• روش شناسایی مناطق پرخطر:
  • شامل نگاهی انتقادی و باز به استراتژی‌ها، برنامه‌ها یا تغییرات پیشنهادی آینده است.
  • باید تصور کرد که اگر یک طرح یا تغییر موفقیت‌آمیز نباشد، چه مشکلاتی ممکن است رخ دهد.
  • یک تکنیک خوب این است که ابتدا یک طرح مدیریت پروژه گام به گام تدوین شود و سپس هر گام یا نقطه عطف مهم برای اینکه چه چیزی ممکن است اشتباه پیش برود، بررسی شود.
  • تمرکز ویژه بر روی هر چیزی که سازمان قبلاً انجام نداده یا خارج از صلاحیت اصلی فعلی آن است، مهم است.
  • “عوامل کلیدی” (linchpins) یا عوامل بحرانی که موفقیت یا شکست هر پروژه را کنترل می‌کنند، باید مورد توجه قرار گیرند.
• انتخاب مناطق پرخطر با بیشترین تأثیر:
  • پس از تهیه لیستی از مناطق آسیب‌پذیر، هدف این است که لیست را به یک یا دو منطقه که بیشترین تأثیر را بر سازمان خواهند داشت، محدود کنیم.
  • تأثیر می‌تواند شامل مواردی مانند از دست دادن درآمد، از دست دادن شغل، آسیب‌پذیری در برابر دعاوی حقوقی، از دست دادن ظرفیت، و ناتوانی در ارائه کالا و خدمات باشد.
• ابزار انتخاب مناطق پرخطر:
  • یک ابزار ساده برای این انتخاب، “جدول احتمال وقوع در مقابل پیامدها” (Chances of Occurring versus Consequences Table) است [264, 264t, 175f].
  • این جدول به ارزیابی هر رویداد منفی یا پروژه پیشنهادی بالقوه بر اساس دو عنصر کمک می‌کند:
    1. احتمال وقوع رویداد منفی.
    2. تأثیر کلی منفی آن بر سازمان.
  • هر رویداد بالقوه به عنوان پایین (Low)، متوسط (Medium)، یا بالا (High) برای هر دو معیار “وقوع” و “پیامدها” رتبه‌بندی می‌شود.
  • مناطق قرمز (Red zone): رویدادهای بالقوه‌ای که در این دسته‌بندی قرار می‌گیرند (احتمال وقوع متوسط یا بالا با پیامدهای متوسط یا بالا) باید انتخاب شوند و در اولویت قرار گیرند.
  • مناطق سبز (Green zone): رویدادهایی که در این دسته‌بندی قرار می‌گیرند (احتمال وقوع پایین با پیامدهای پایین یا متوسط) می‌توانند از لیست حذف شوند.
  • مناطق زرد (Yellow zone): موارد مرزی هستند که ممکن است در لیست نهایی قرار بگیرند یا نگیرند.
• ذهنیت رو به جلو:
  • در این مرحله، سازمان از دیدگاهی “ده هزار پایی” به مشکلات بالقوه نگاه می‌کند و از شهود و منطق برای کاهش لیست به اندازه‌ای قابل مدیریت استفاده می‌کند.
  • نویسنده تأکید می‌کند که مردم اغلب آنقدر در آشفتگی مشکلات حال و گذشته غرق هستند که به ندرت به آینده نگاه می‌کنند. این نقشه راه به تغییر این ذهنیت کمک می‌کند و پیش‌بینی آینده را به عنوان یک رویداد مثبت در نظر می‌گیرد.

پس از تعریف مناطق پرخطر و رسیدن به اجماع، مرحله بعدی، تعریف مشکلات بالقوه، حالت‌های شکست و اثرات آن‌ها خواهد بود.

فصل 14

فصل ۱۴ از کتاب “راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مسئله و تصمیم‌گیری” با عنوان “تعریف مشکلات بالقوه، حالت‌های شکست و اثرات آن‌ها” (Defining Problems, Failure Modes, and Effects) ارائه شده است. این فصل، مرحله دوم از نقشه راه پیشگیری از مشکلات است و بر شناسایی دقیق مشکلات یا شکست‌هایی که می‌توانند در آینده در مناطق پرخطر سازمان رخ دهند، تمرکز دارد.

مفاهیم کلیدی مطرح شده در این فصل عبارتند از:

• هدف اصلی:
  • پس از شناسایی مناطق پرخطر یا آسیب‌پذیر در فصل قبلی، هدف در این مرحله طوفان فکری برای شناسایی مشکلات خاص یا شکست‌هایی است که می‌توانند در آن مناطق رخ دهند.
  • این فعالیت به منظور پیش‌بینی و جلوگیری از مشکلات بالقوه است، نه واکنش به مشکلات موجود.
• تعریف حالت شکست (Failure Mode) و اثرات (Effects):
  • حالت شکست (Failure Mode): به روش‌هایی اطلاق می‌شود که یک سیستم یا زیرسیستم ممکن است در انجام وظایف مورد نظر خود شکست بخورد.
  • اثرات (Effects): پیامدهایی هستند که در نتیجه وقوع یک حالت شکست به وجود می‌آیند.
• جزئیات و ویژگی‌های مشکلات بالقوه:
  • برای اثربخشی این مرحله، باید مشکلات بالقوه را با جزئیات کامل و با استفاده از سؤالات “چه کسی، چه چیزی، کجا، کی و دامنه” مشخص کرد.
  • هرچه توصیف دقیق‌تر باشد، برنامه اقدام بعدی نیز مشخص‌تر و مؤثرتر خواهد بود.
  • این سؤالات، همان نوع سؤالاتی هستند که برای تعریف یک مشکل موجود پرسیده می‌شوند، اما تفاوت در زمان‌بندی است: اینجا به دنبال جلوگیری از یک مشکل بالقوه هستیم.
• مثال‌هایی از مشکلات بالقوه و اثرات آن‌ها:
  • تامین‌کننده واحد (Single-Source Supplier): اگر یک تامین‌کننده واحد برای قطعات یا مواد اولیه وجود داشته باشد، مشکل بالقوه می‌تواند “ناتوانی تامین‌کننده در ارسال قطعات یا مواد بدون اطلاع‌رسانی قبلی کافی” باشد.
    • کجا: محل تامین‌کننده و بخش‌هایی از کارخانه تولیدی شما که تحت تأثیر قرار می‌گیرند.
    • کی: “در هر زمان در آینده!”.
    • دامنه: به تعداد محصولات خودتان که به این قطعات یا مواد وابسته هستند، بستگی دارد. هر قطعه یا ماده‌ای که از آن تامین‌کننده دریافت می‌شود، در معرض خطر است.
  • خدمات نگهداری و تعمیرات برون‌سپاری شده: اگر سازمان نگهداری تجهیزات خود را برون‌سپاری کرده باشد و گروه داخلی برای تعمیرات نداشته باشد، مشکل بالقوه می‌تواند “دوره‌های طولانی خرابی (Downtime)” باشد.
    • اثر: این امر می‌تواند منجر به تأخیر در تحویل محصولات به مشتریان شود.
  • این مشکلات بالقوه به عنوان “لینچ‌پین‌ها” (linchpins) توصیف می‌شوند که می‌توانند سازمان را در معرض خطر قرار دهند.
• تمرکز در این مرحله:
  • در دو مرحله اول (فصل ۱۳ و ۱۴)، فقط به دنبال شناسایی مناطق پرخطر و مشکلات خاصی هستیم که ممکن است رخ دهند، نه یافتن علت یا ریشه‌های آن‌ها. علت‌یابی در مراحل بعدی انجام خواهد شد.

نمونه‌ای از یک مطالعه موردی (Case Study) که مفاهیم فصل ۱۴ را نشان می‌دهد:

در فصل ۲۳، یک مطالعه موردی در مورد پیشگیری از مشکل در یک شرکت تولید بطری پلاستیکی توضیح داده می‌شود. این شرکت شناسایی می‌کند که “ناتوانی تامین‌کننده رزین در تامین مواد اولیه کافی یا افزایش چشمگیر قیمت مواد اولیه به دلیل کمبود نفت” یک مشکل بالقوه است.

• جداسازی مشکلات: تیم در ابتدا دو مشکل بالقوه را با هم ترکیب کرده بود: ناتوانی در تامین مواد اولیه و افزایش قیمت. اما به طور منطقی نتیجه گرفتند که “نگرانی بابت عدم کفایت مواد اولیه، به طور بالقوه جدی‌تر از افزایش هزینه است” و بر روی آن تمرکز کردند.
• پاسخ به سؤالات کلیدی (چه کسی، چه چیزی، کجا، کی، دامنه):
  • چه چیزی (مشکل بالقوه): ناتوانی تامین‌کننده رزین در تامین مواد اولیه کافی یا افزایش قیمت. (پس از جداسازی، تمرکز بر “کمبود احتمالی مواد اولیه” قرار گرفت).
  • چه کسی (تحت تاثیر): از نظر داخلی، تمام ماشین‌آلات تحت تأثیر قرار می‌گیرند. از دیدگاه بازار، احتمالاً همه شرکت‌های تولیدکننده بطری تحت تأثیر قرار خواهند گرفت.
  • اثرات منفی:
    • ناتوانی در تأمین نیاز مشتریان.
    • آسیب به اعتبار شرکت در صنعت.
    • مهاجرت مشتریان به سایر تامین‌کنندگان.
    • عدم موفقیت در برنامه‌های تولید و افزایش فروش.
  • کجا (محل وقوع): بر تمام خطوط تولیدی که از این ماده اولیه خاص استفاده می‌کنند (که در این مورد، ۸۰٪ بطری‌های تولیدی را شامل می‌شد).
  • کی (زمان وقوع): در هر زمان در آینده، به ویژه پس از اعلام اوپک برای کاهش تولید نفت، و می‌تواند به طور نامحدود ادامه یابد.
  • دامنه: در صورت وقوع، تمام مشتریان به جز آنهایی که بطری‌های ساخته شده از رزین غیرنفتی دریافت می‌کنند، تحت تأثیر قرار خواهند گرفت.
• بیانیه مشکل بالقوه: بر اساس پاسخ به این سؤالات، بیانیه مشکل بالقوه تدوین شد: “در هر زمان در آینده (اما به خصوص اگر اوپک کاهش عرضه نفت را اعلام کند)، ممکن است کمبود رزین مبتنی بر نفت برای تولید بطری‌های کافی وجود داشته باشد، که می‌تواند ۸۰٪ مشتریان ما را به طور منفی تحت تأثیر قرار دهد”.
• لیست حالت‌های شکست بالقوه: تیم لیستی از حالت‌های شکست (سناریوها) را شناسایی کرد که می‌توانند منجر به کمبود رزین شوند، از جمله: اعلام کاهش تولید نفت توسط اوپک، حادثه فاجعه‌بار در تامین‌کننده، تغییرات قوانین فدرال، حمله تروریستی به پالایشگاه‌ها، اختلاف کارگری در تامین‌کننده، رشد اقتصادی چین و هند که منجر به کمبود جهانی نفت شود، جنگ در خاورمیانه، و بلایای طبیعی.

در نهایت، این فصل بر این نکته تأکید دارد که این مرحله صرفاً به تعریف و شناسایی مشکلات بالقوه و پیامدهای آن‌ها می‌پردازد و ارزیابی احتمال وقوع، شدت و قابلیت کشف، در فصل بعدی (فصل ۱۵) انجام خواهد شد.

فصل 15

فصل ۱۴ (Defining Problems, Failure Modes, and Effects) به تعریف مشکلات بالقوه، حالت‌های شکست و اثرات آن‌ها می‌پردازد.

فصل ۱۵ از کتاب “راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مسئله و تصمیم‌گیری” با عنوان “شناسایی مشکل با بالاترین ریسک کلی” (Identifying the Highest Total Risk Problem) ارائه شده است. این فصل، گام سوم از نقشه راه پیشگیری از مشکلات است. هدف اصلی در این مرحله، اولویت‌بندی مشکلات بالقوه آتی بر اساس میزان ریسک کلی آن‌ها است.

این فصل به پنج بخش اصلی تقسیم می‌شود:

1. برآورد احتمال وقوع (Occurrence – O) برای هر مشکل بالقوه:
   • برای برآورد احتمال وقوع یک رویداد خاص، معمولاً به تجربیات گذشته مشابه یا داده‌های جمع‌آوری‌شده تکیه می‌شود.
   • اگر داده‌ای در دسترس نباشد، گاهی اوقات باید بر حدس و گمان (gut feel) اتکا کرد، اما باید محتاطانه عمل کرد.
   • یک مقیاس ۱ تا ۱۰ برای رتبه‌بندی استفاده می‌شود. رتبه ۱۰ به معنای تقریباً قطعی بودن وقوع مشکل در شرایط خاص است، در حالی که رتبه ۱ به معنای تقریباً غیرممکن بودن وقوع آن است.
   • جدول ۱۵.۱ (Table 15.1) که اغلب در صنعت خودروسازی استفاده می‌شود، یک رتبه‌بندی عددی، مقدار احتمال و توضیحات مربوطه را ارائه می‌دهد.
   • تأکید بر مذاکره و اجماع تیم قبل از اختصاص رتبه است.
2. برآورد شدت بالقوه (Severity – S) مشکل:
   • این بخش به برآورد میزان جدی بودن یا تأثیر منفی مشکل در صورت وقوع می‌پردازد.
   • یک مقیاس ۱ تا ۱۰ برای رتبه‌بندی شدت استفاده می‌شود.
   • جدول ۱۵.۲ (Table 15.2) معیارهای شدت را ارائه می‌دهد.
   • رتبه ۱۰ به معنای “خطرناک” (hazardous) است که شامل اثرات بدون هشدار، مسائل ایمنی و عدم انطباق با مقررات می‌شود. رتبه ۱ به معنای عدم تأثیر است.
   • اینجا نیز استفاده از تجربیات گذشته مشابه و بحث تیمی قبل از رتبه‌بندی توصیه می‌شود.
3. برآورد احتمال کشف (Detection – D) مشکل:
   • این جنبه، توانایی تشخیص مشکل یا شکست را قبل یا بلافاصله پس از وقوع ارزیابی می‌کند و بخش بسیار حیاتی از تحلیل مشکلات بالقوه است.
   • کنترل‌های موجود (چه طراحی و چه فرآیند) که برای هشدار در مورد وقوع مشکل وجود دارند، ارزیابی می‌شوند.
   • جدول ۱۵.۳ (Table 15.3) یک مقیاس ۱ تا ۱۰ برای رتبه‌بندی احتمال کشف ارائه می‌دهد، اما رتبه‌بندی معکوس است.
   • رتبه ۱۰ به معنای “عدم قطعیت مطلق” (Absolute uncertainty) یا عدم وجود کنترل برای کشف اثرات است. رتبه ۱ به معنای “تقریباً قطعی” (Almost certain) بودن کشف توسط کنترل‌های موجود است. این وارونگی به دلیل این است که عدم توانایی در کشف مشکل، خود یک ریسک بسیار بزرگ محسوب می‌شود.
4. محاسبه و اولویت‌بندی عامل ریسک کلی (Total Risk Factor – TRF) برای هر مشکل:
   • عامل ریسک کلی (TRF) به سادگی حاصل ضرب احتمال وقوع (O)، شدت (S) و کشف (D) است: TRF = O × S × D.
   • به عنوان مثال، اگر وقوع ۹، شدت ۵ و کشف ۱۰ باشد، TRF برابر با ۴۵۰ خواهد بود.
   • رتبه‌بندی ۱ تا ۱۰ برای عوامل ریسک (O, S, D) استفاده می‌شود تا طیف گسترده‌تری از مقادیر TRF ایجاد شود که تمایز و اولویت‌بندی مشکلات بالقوه را آسان‌تر می‌کند.
   • جدول ۱۵.۴ (Table 15.4) راهنمایی برای اقدام بر اساس مقدار TRF ارائه می‌دهد:
     • مقادیر TRF بالای ۷۰۰ نشان‌دهنده “تأثیر فاجعه‌بار/ریسک فاجعه‌بار” (Catastrophic impact/risk) است و باید بلافاصله اقدام شود (مثلاً توقف تولید، طراحی مجدد).
     • هر مقدار ۵۰۰ یا بالاتر، کاندیدای اصلی برای گنجاندن در برنامه اقدام پیشگیرانه است.
5. اولویت‌بندی و انتخاب مشکل با بالاترین عامل ریسک کلی (TRF):
   • به سادگی، مقادیر TRF را از بالاترین به پایین‌ترین مرتب کنید تا ترتیب اولویت مشخص شود.
   • اگر دو TRF مقدار یکسانی دارند، توصیه می‌شود که آن را که بالاترین پتانسیل شدت را دارد، انتخاب کنید، زیرا بیشترین تأثیر منفی را بر سازمان خواهد داشت.

نمونه کاربرد از مطالعه موردی (فصل ۲۳): در مطالعه موردی مربوط به یک شرکت تولید بطری پلاستیکی (Case Study in Problem Prevention)، تیم از مفاهیم فصل ۱۵ برای شناسایی مشکلات با بالاترین ریسک استفاده کرد.

• آنها یک جدول ماتریسی (مشابه Table 23.1) برای ارزیابی هر حالت شکست بالقوه برای وقوع (O)، شدت (S) و کشف (D) ایجاد کردند.
• تیم احتمال وقوع (O) را برای هر حالت شکست رتبه‌بندی کرد (مثلاً قطع عرضه اوپک با ۷ و رشد اقتصادی چین و هند با ۹).
• شدت (S) را بر اساس تأثیر منفی بر شرکت برآورد کردند (مثلاً حادثه فاجعه‌بار در تأمین‌کننده با ۹ و جنگ خاورمیانه با ۵).
• احتمال کشف (D) را ارزیابی کردند که به معنای توانایی تیم برای دریافت هشدار کافی برای فعال‌سازی برنامه پیشگیری بود (مثلاً حادثه فاجعه‌بار و حمله تروریستی با ۹، به معنای عدم قطعیت مطلق در کشف).
• سپس، TRF = O × S × D را برای هر حالت شکست محاسبه کردند.
• در نهایت، بالاترین TRF مربوط به “حادثه فاجعه‌بار در کارخانه تأمین‌کننده رزین” بود (TRF = ۶۴۸). این مشکل به دلیل بالاترین احتمال وقوع، تأثیر شدید و عدم وجود هشدار قبلی، به عنوان اولویت اصلی تیم انتخاب شد.

فصل 16

فصل ۱۵ به تعریف مشکلات بالقوه، حالت‌های شکست و اثرات آن‌ها [مفاهیم مکمّل از تاریخچه مکالمه قبلی] و همچنین اولویت‌بندی مشکلات بالقوه آتی بر اساس میزان ریسک کلی آن‌ها (TRF) می‌پردازد [تاریخچه مکالمه قبلی].

فصل ۱۶ از کتاب “راهنمای حل مسئله، پیشگیری از مسئله و تصمیم‌گیری” با عنوان “تعیین محتمل‌ترین علت” (Determine the Most Probable Cause) ارائه شده است. این فصل، چهارمین گام از نقشه راه پیشگیری از مشکلات (Problem Prevention Roadmap) است و بلافاصله پس از “شناسایی مشکل با بالاترین ریسک کلی” (فصل ۱۵) قرار می‌گیرد.

هدف اصلی این فصل، شناسایی دلایل بالقوه‌ای است که می‌توانند باعث بروز مشکلاتی شوند که قبلاً بر اساس ضریب ریسک کلی (TRF) اولویت‌بندی شده‌اند.

این فصل به چهار بخش اصلی تقسیم می‌شود:

1. طوفان فکری و ثبت علل احتمالی (Brainstorm Possible Causes):
   • در این مرحله، تیم از همان ابزارها و تکنیک‌هایی استفاده می‌کند که برای شناسایی علل مشکلات موجود به کار می‌برد.
   • ابزار اصلی برای این کار، نمودار علت و معلول (Cause-and-Effect Diagram) است. هدف، نگاهی فعالانه به آینده و ایجاد فهرستی جامع از علل بالقوه برای مشکلات آتی است. دستورالعمل‌های مربوط به استفاده از این نمودار در فصل ۴ کتاب نیز کاربرد دارد.
2. حذف علل غیرمحتمل آشکار (Eliminate Obvious Noncauses):
   • همه علل احتمالی که در مرحله طوفان فکری شناسایی شده‌اند، پس از بررسی و تحلیل باقی نخواهند ماند.
   • حذف علل باید بر اساس تحلیل داده‌ها، کشف حقایق، بحث‌های تیمی و دستیابی به اجماع میان اعضا صورت گیرد.
   • تأکید می‌شود که هدف، اجماع کامل همه اعضا نیست؛ در صورت عدم توافق، می‌توان توافق کرد که نکته مورد بحث در صورت عدم حل مشکل، بعداً مجدداً بررسی شود تا از دلسرد کردن اعضای تیم جلوگیری شود.
3. شناسایی محتمل‌ترین علل ریشه‌ای بالقوه (Identify the Most Likely Potential Root Causes):
   • همانند شناسایی علل ریشه‌ای مشکلات موجود، در اینجا نیز از ابزارها و تکنیک‌های مشابه استفاده می‌شود.
   • زنجیره علّی (Causal Chain) به عنوان بهترین ابزار برای این مرحله توصیه می‌شود.
   • تیم باید علل باقی‌مانده را بر اساس عواملی مانند نرخ‌های خرابی فعلی تجهیزات و اطلاعات تاریخی اولویت‌بندی کند و سپس برای هر یک از محتمل‌ترین علل، زنجیره‌های علّی ایجاد کند. اینها به عنوان “مشکلات بالقوه بازدارنده” (potential showstoppers) در نظر گرفته می‌شوند.
4. انتخاب محتمل‌ترین علت (Select the Most Probable Cause):
   • انتخاب محتمل‌ترین علت برای یک مشکل بالقوه آتی، دشوارتر از یک مشکل موجود است، زیرا امکان انجام آزمایش برای رد کردن هر علت بالقوه همیشه وجود ندارد.
   • این مرحله نیازمند استفاده از منطق، استدلال، شهود و در صورت امکان، تجربیات گذشته در موقعیت‌های مشابه است.
   • ممکن است تیم به یک علت محتمل واحد نرسد و با دو یا سه علت محتمل باقی بماند. در این صورت، توصیه می‌شود که تیم برنامه پیشگیری را بر اساس تمام این علل محتمل بنا کند، مگر اینکه تعداد علل بیش از سه باشد که در این صورت بحث بیشتری لازم است. این روش به جای رأی‌گیری ساده برای رسیدن به اجماع ترجیح داده می‌شود، تا نظرات اعضایی که در مورد یک موضوع خاص نظر قوی دارند نادیده گرفته نشود.

به طور خلاصه، فصل ۱۶، پس از شناسایی مشکلات پرریسک، بر تعیین “چرا” این مشکلات ممکن است در آینده رخ دهند، با استفاده از ابزارهای تحلیلی مانند نمودارهای علت و معلول و زنجیره‌های علّی، تمرکز دارد. این گام حیاتی در نقشه راه پیشگیری از مشکلات، به سازمان‌ها امکان می‌دهد تا به جای واکنش، فعالانه برای مدیریت ریسک‌های آتی آماده شوند.

مهم و قابل توجه:

در ادامه، نکات و اصول کلیدی برگرفته از منابع که برای یادگیری عمیق در این موضوعات اهمیت دارند، آورده شده است:

اصول کلی حل مسئله، پیشگیری و تصمیم‌گیری:

• حل مسئله، پیشگیری از مشکل و تصمیم‌گیری، رویکردهای سازمان‌یافته و سیستمی برای مدیران هستند.
• راز حل اکثر مشکلات این است که رویکرد خود را ساده و بدون پیچیدگی نگه دارید.
• یک رویکرد ساختاریافته و سیستمی به تیم کمک می‌کند تا متمرکز بماند، اطلاعات را سازماندهی کند و احتمال یافتن علت ریشه‌ای واقعی را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد.
• “شانس” از نظر نویسنده، به معنای “کار با دانش صحیح” است؛ یعنی شما خودتان شانس خود را می‌سازید.

ویژگی‌های حل‌کنندگان خوب مسئله (DNA یک حل‌کننده خوب مسئله):

حل‌کنندگان مسئله موثر، رفتارها و ویژگی‌های شخصیتی خاصی را به اشتراک می‌گذارند. این ویژگی‌ها عبارتند از:

• عینی بودن (Impartial and Objective): بدون پیش‌فرض‌ها، ایده‌ها یا سوگیری‌ها به دنبال علت مشکل باشید.
• تحلیلی بودن و منظم بودن (Analytical and Systematic): با پرسیدن سوالات درست و رویکرد منطقی، اطلاعات را جمع‌آوری و تحلیل کنید.
• خلاق بودن (Creative and Inventive): برای توسعه راه‌حل‌های موثر، تخیل و ابتکار عمل داشته باشید.
• تعهد، پشتکار و استقامت (Dedication, Perseverance, and Commitment): به یافتن علت ریشه‌ای متعهد باشید و مسیر را ادامه دهید.
• کنجکاو بودن (Curious): به دنبال درک “چرا” مشکلات هستند و زیر سطح مشکل را کاوش می‌کنند.
• شجاع بودن (Courageous): در مواجهه با فضای منفی اطراف مشکلات، شجاعت پرسیدن سوالات و پیگیری پاسخ‌ها را داشته باشید.
• حس ماجراجویی (Sense of Adventure): حل مشکلات یک سفر و اکتشاف است؛ به سراغ منبع مشکل بروید تا از نزدیک ببینید چه اتفاقی می‌افتد.
• مشتاق بودن (Enthusiastic): شور و شوقی مسری را به تیم منتقل کنید که به انگیزه و الهام‌بخش اعضای تیم کمک می‌کند.
• صبور بودن (Patient): یافتن علت ریشه‌ای و توسعه راه‌حل همیشه ساده نیست؛ صبور باشید و منظم عمل کنید.
• هوشیار بودن (Vigilant): همیشه منتظر اتفاقات غیرمنتظره باشید و به اطلاعات جدیدی که ممکن است دیدگاه شما را تغییر دهد، توجه کنید.

انواع مشکلات و نحوه رویکرد به آن‌ها:

• همه مشکلات یکسان نیستند: شناخت نوع مشکل برای انتخاب رویکرد مناسب بسیار مهم است.
• انواع مشکلات:
  • مشکلات مرتبط با تغییر (Change-Related Problems): ناشی از تغییر یا تنظیم در شرایط موجود هستند. برای حل آن‌ها، تمرکز بر یافتن “چه چیزی” و “چه زمانی” تغییر کرده است؛ راه‌حل اغلب معکوس کردن آن تغییر است.
  • مشکلات مزمن (Chronic Problems): مشکلاتی که به نظر می‌رسد همیشه وجود داشته‌اند. در این نوع مشکلات، باید تمرکز بر یافتن “تفاوت‌ها” یا “تمایزها” (distinctions) بین جایی که مشکل وجود دارد و جایی که وجود ندارد، باشد.
  • مشکلات ترکیبی (Hybrid Problems): هم مزمن و هم مرتبط با تغییر هستند. رویکرد منطقی این است که ابتدا مشکل مرتبط با تغییر را برطرف کرده و سپس به مشکل مزمن بپردازید.
• یک مشکل، انحرافی از عملکرد مورد انتظار است.
• انحراف مثبت را نادیده نگیرید: اگر علت بهبود ناگهانی عملکرد را درک نکنید، نمی‌توانید توضیح دهید که چرا ممکن است دوباره به حالت عادی بازگردد.

۴ اصل اساسی حل مسئله (۴ C’s of Problem Solving):

بدون توجه به نوع مشکل، این چهار عمل اساسی را دنبال کنید:

• Contain the Problem (مهار کردن مشکل): خونریزی را فورا متوقف کنید و دامنه آن را محدود کنید.
• Find the Cause of the Problem (یافتن علت مشکل): پس از مهار، علت ریشه‌ای را به صورت سیستماتیک تعریف، تحلیل و جستجو کنید.
• Correct the Problem (اصلاح مشکل): به محض تعیین علت، اقدام سریع و عملی برای یافتن راه‌حل موثر و اجرای آن انجام دهید.
• Control the Problem (کنترل مشکل): پس از حل مشکل، کنترلی را برای جلوگیری از تکرار آن اعمال کنید.

ابزارهای اساسی حل مسئله:

• نمودار روند (Run Chart/Trend Chart): نشان می‌دهد مشکل چه زمانی شروع شده و از آن زمان به بعد چه زمانی رخ داده است. برای مشکلات مرتبط با تغییر حیاتی است.
• نمودار پارتو (Pareto Chart): به تیم کمک می‌کند تا مشخص کند مشکل “کجا” (کدام ماشین)، “چه کسی” (کدام اپراتور) یا “کدام نوع” مشکل است. این نمودار، مقایسه‌ای است و ۸۰% مشکلات در ۲۰% آیتم‌ها ظاهر می‌شوند.
• نمودار علت و معلول (Cause-and-Effect Diagram / Fishbone Diagram): ابزاری برای شناسایی، سازماندهی و نمایش علل احتمالی یک مشکل خاص (معلول) است. در حین طوفان فکری، هیچ ایده‌ای را رد نکنید.
• زنجیره علّی (Causal Chain): به توسعه یک نظریه در مورد توالی رویدادهایی که منجر به مشکل شده‌اند، کمک می‌کند. با پرسیدن مداوم “چرا” به سمت علت ریشه‌ای پیش می‌رود.

نقشه راه حل مسئله (Problem Solving Roadmap):

یک رویکرد ساختاریافته و گام به گام است [91, 100f]:

• I. تعریف، توصیف و ارزیابی مشکل (Define, Describe, and Appraise the Problem): مهم است که همه بر سر تعریف مشکل توافق داشته باشند. شامل پاسخ به “چه چیزی؟”، “کجا؟”، “چه زمانی؟”، “چند تا؟”، “چه کسی؟”، “آیا مرتبط با تغییر است؟” و “روند چیست؟” است.
  • انتخاب یک معیار موفقیت (Select a Success Metric): یک راه کمی برای اندازه‌گیری تاثیر اقدامات انجام شده.
• II. بررسی، سازماندهی و تحلیل داده‌ها (Investigate, Organize, and Analyze the Data): مانند یک محقق پزشکی قانونی، به دنبال شواهد باشید.
  • ثبت علائم (Record the Symptoms): از حواس خود (دیدن، لمس کردن، شنیدن، بو کردن، چشیدن) برای جمع‌آوری سرنخ‌ها استفاده کنید.
  • ثبت داده‌های مرتبط (Record Relevant Data): تا حد امکان اطلاعات موجود را جمع‌آوری کنید، حتی اگر به نظر برسد از راه دور به مشکل کمک می‌کند.
  • ثبت تغییرات شناخته شده (Record Known Changes): هر تغییری که در حداقل شش ماه گذشته در فرآیند رخ داده است را ثبت کنید و آن را مستقیماً روی نمودار روند مشخص کنید.
  • جستجو و فهرست کردن پیکربندی‌های بدون نقص (Search for and List Defect-Free Configurations – DFCs): ماشین‌ها یا افرادی که در سطح عملکرد مورد انتظار یا نزدیک به آن عمل می‌کنند. وجود DFCها نشان می‌دهد که مشکل قابل حل است.
  • مطالعه و ثبت تمایزها (Study and Record Distinctions): تفاوت‌های بین جایی یا زمانی که مشکل را دارید و جایی یا زمانی که ندارید را شناسایی کنید.
  • طوفان فکری و ثبت علل احتمالی (Brainstorm and Record Possible Causes): با پرسیدن “چرا” و استفاده از نمودار علت و معلول یا زنجیره علّی، علل احتمالی را ایجاد کنید.
  • حذف غیر علل آشکار (Eliminate Obvious Noncauses): بر اساس تحلیل داده‌ها، منطق و عقل سلیم، علل آشکار را حذف کنید.
• III. فرمول‌بندی و آزمایش نظریه علّی (Formulate and Test a Causal Theory):
  • توسعه فرضیه (Develop a Hypothesis): نظریه‌ای در مورد توالی رویدادهایی که منجر به بروز مشکل شده‌اند، توسعه دهید.
  • آزمایش فرضیه‌ها (Test Your Hypotheses): نظریه خود را با آزمایش یا ایجاد نقص در شرایط کنترل‌شده، اثبات یا رد کنید.
• IV. انتخاب محتمل‌ترین علت (Choose the Most Probable Cause):
  • دام‌های احتمالی حل مسئله (Potential Problem-Solving Traps): از اطلاعات اشتباه، ابزارهای اندازه‌گیری معیوب، قطعات معیوب، منطق نادرست، و تمایل به باور کردن جلوگیری کنید.
  • انتخاب محتمل‌ترین علت (Select the Most Probable Cause): نتایج آزمایش و منطق به شما کمک می‌کند تا محتمل‌ترین علت را شناسایی کنید. گاهی مشکلات بیش از یک علت دارند، اما معمولاً یک علت ریشه‌ای واحد وجود دارد.
• V. توسعه، آزمایش و اجرای راه‌حل‌ها (Develop, Test, and Implement Solutions):
  • توسعه راه‌حل‌های ممکن (Develop Possible Solutions): راه‌حلی را انتخاب کنید که قوی، آسان و عملی برای اجرا باشد.
  • آزمایش و انتخاب بهترین راه‌حل (Test and Select the Best Solution): راه‌حل‌ها را آزمایش کنید تا تاثیر آن‌ها بر مشکل را تعیین کنید.
  • اجرای بهترین راه‌حل (Implement the Best Solution): راه‌حل را به همه ذینفعان اطلاع دهید و دلیل آن را توضیح دهید.
• VI. اجرا، مستندسازی و جشن گرفتن (Implement, Document, and Celebrate):
  • انتخاب و اجرای کنترل‌ها (Select and Implement Controls): برای جلوگیری از تکرار مشکل، مکانیزمی را اعمال کنید. بهترین نوع کنترل، خطاناپذیرسازی (mistake-proofing) یا پوکا یوکه (poka yoke) است.
  • مستندسازی موفقیت (Document Your Success): موفقیت خود را مستند کنید تا به عنوان مرجع برای آینده عمل کند.
  • جشن گرفتن موفقیت (Celebrate Your Success): موفقیت تیم را به رسمیت بشناسید و جشن بگیرید.

پیام به رهبری:

• رهبری باید انتظارات را تعیین کند و شخصاً از رویکردهای ساختاریافته استفاده کند.
• فرهنگ حل مسئله: سازمان‌ها اغلب درگیر “خاموش کردن آتش” (treating symptoms instead of the root cause) هستند که به ناکارآمدی و تکرار مشکلات منجر می‌شود.
• بحران، نشانه شکست است در سازمان‌هایی با فرهنگ حل مسئله قوی.
• از “خاموش کردن آتش” پاداش ندهید: سازمان‌های موفق بر تحلیل دقیق علت ریشه‌ای و راه‌حل‌های واقعی اصرار دارند و به “خاموش کردن آتش” پاداش نمی‌دهند.
• به سازمان زمان کافی بدهید تا مشکل را مطالعه کرده، علت ریشه‌ای را تعیین کند و راه‌حل‌های جایگزین را بررسی کند.
• حفظ کیفیت از طریق طراحی (quality by design) می‌تواند تعداد مشکلات محصول را به شدت کاهش دهد.
• توسعه حل‌کنندگان مسئله بیشتر کلید موفقیت برای همه سازمان‌هاست.

پیشگیری از مشکل (Problem Prevention):

• یک اونس پیشگیری بهتر از یک پوند درمان است.
• پیشگیری به معنای فعال بودن و آینده‌نگری است.
• تفاوت بین حل مسئله و پیشگیری از مشکل، زمان‌بندی است: حل مسئله واکنشی (بعد از وقوع) است، در حالی که پیشگیری فعال (قبل از وقوع) است.
• نقشه راه پیشگیری از مشکل (Problem Prevention Roadmap): یک سری گام‌ها برای تحلیل و پیشگیری از مشکلات احتمالی آینده [93, 94f, 250]. شامل:
  • تعریف مناطق پرخطر (Defining High-Risk Areas): شناسایی بخش‌های آسیب‌پذیر سازمان یا فرآیند که ممکن است دچار مشکل شوند.
  • تعریف مشکلات، حالت‌های شکست و اثرات (Defining Problems, Failure Modes, and Effects): حالت شکست روشی است که یک سیستم ممکن است در انجام وظایف خود ناکام بماند. اثرات، پیامدهای ناشی از حالت شکست هستند.
  • شناسایی پرریسک‌ترین مشکل (Identifying the Highest Total Risk Problem): ارزیابی احتمال وقوع، شدت و قابلیت تشخیص.
  • محاسبه عامل ریسک کلی (Total Risk Factor – TRF): حاصل ضرب احتمال وقوع (O)، شدت (S) و قابلیت تشخیص (D) است (TRF = O × S × D).
  • تعیین محتمل‌ترین علت (Determine the Most Probable Cause): همانند حل مسئله، از طوفان فکری و زنجیره علّی برای شناسایی علل احتمالی استفاده می‌شود.
  • توسعه برنامه اقدامات پیشگیرانه (Developing the Preventive Measures Plan): شامل اقدامات پیشگیرانه، اقدامات برای کاهش شدت، و کنترل‌های شناسایی‌کننده (کارآگاهی) است.
  • اجرای برنامه اقدامات پیشگیرانه (Implement Preventive Measures Plan): پس از توسعه و ارزیابی، برنامه را اجرا کرده و اثربخشی آن را ممیزی کنید.

تصمیم‌گیری (Decision-Making):

• تصمیم‌گیری یک فرآیند ساختاریافته و سیستمی است.
• عناصر یک تصمیم خوب: درک نیازها و خواسته‌ها، تصور جایگزین‌ها، ارزیابی ریسک‌ها و پیامدها، و انتخاب.
• بیانیه هدف (Statement of Purpose): عمل مورد نظر، نتیجه مورد انتظار، سطح و محدودیت‌های تصمیم را تعریف می‌کند.
• معیارهای تصمیم (Decision Criteria):
  • الزامی (Mandatory): چیزهایی که “باید” وجود داشته باشند تا تصمیم موفقیت‌آمیز باشد.
  • اختیاری (Optional): چیزهایی که “خوب است” داشته باشیم.
• ارزیابی گزینه‌ها (Evaluate Options): گزینه‌ها را بر اساس معیارهای الزامی و اختیاری ارزیابی کنید.
• ارزیابی ریسک‌ها (Assess Risks): پیامدهای منفی احتمالی هر گزینه را شناسایی و احتمال وقوع و شدت آن‌ها را تخمین بزنید.
• شاخص رضایت (Satisfaction Index – SI): اندازه‌گیری می‌کند که هر گزینه چقدر خوب معیارهای اختیاری را برآورده می‌کند.
• شاخص ریسک گزینه (Option Risk Index – ORI): ریسک مرتبط با هر گزینه را ارزیابی می‌کند (ORI = احتمال وقوع × شدت).
• نمره کلی گزینه (Total Option Score – TOS): ترکیبی از شاخص رضایت و شاخص ریسک گزینه است (TOS = SI × ORI).
• اجرای بهترین گزینه (Implement the Best Option): با یک برنامه عملیاتی جامع و با دقت اجرا شود.

امیدوارم این خلاصه‌ی جامع، اطلاعات مورد نیاز شما را در این زمینه‌های کاربردی از منابع ارائه شده، به بهترین شکل ارائه دهد.